Stiamo continuando nella Chirurgia della Casa di Cura Rizzola a riprendere la terapia delle ulcere degli arti inferiori e le complicanze del piede diabetico. I filmati compressi in due minuti vengono messi su Youtube e si possono vedere dal sito della MPSystem  cliccando su YOUTUBE o andando direttamente su YouTube e scrivendo in “search” Dott Madeyski 

La settimana prossima saranno prossima anche le versioni dei filmati sottotitolati in spagnolo

Inquadramento del problema

 Eziologia

I problemi vascolari legati a deficit arterioso e alla insufficienza venosa  rappresentano la causa principale delle lesioni trofiche degli arti inferiori .

Le cause sono in ordine di frequenza: insufficienza venosa, deficit arterioso, diabete, traumi , decubiti, iatrogeniche e neoplastiche

Classificazione delle Ulcere e delle Lesioni  devitalizzate degli arti Inferiori

Flebostatiche

Arteriose

traumatiche

collagenopatiche

Diabetiche

neoplastiche

Epidemiologia  e frequenza statistica e numeri

Si stima che in Italia tale patologia colpisca

1,5% della popolazione

  5% della popolazione over 65 anni

In Italia si stima che 2 milioni di individui e le loro famiglie siano coinvolte nel problema

Problema sociale

La diffusione di tale malattia è strettamente correlata tanto all’invecchiamento della popolazione , quanto alle condizioni di vita e al livello di cultura di base degli individui che ne sono potenzialmente soggetti

 Problemi per il paziente

Il malato di tali lesioni , che per definizioni sono croniche, è spesso inabile, sofferente, maleodorante, depresso

Problemi per la famiglia

Tale patologia coinvolge pesantemente l’ambiente familiare. Necessità di assistenza fisica, difficoltosa ricerca di personale medico e paramedico 

Il malato si trova di fatto isolato ( spesso maleodorante) con effetti psicologici negativi. E tutto questo accompagna il malato e la famiglia negli anni. Decorso lento e non definito

 Problemi per la società: costi

Tale patologia incide in maniera rilevante sul costo della sanità: Terapia cronica in quanto spesso non si può eliminare la causa     il miglioramento dipende dalle risposte individuali,dall’età e dalla patologie associate oltre dalle cause e concause

Costi diretti

cure e materiali utilizzati, reparti e servizi pubblici o convenzionati, medicina di base,assistenza domiciliare integrata e residenze sanitarie per anziani, spese per diagnosi

 Costi indiretti

giornate lavorative perse sia dal paziente che dai familiari coinvolti e eventuali costi per assicurazioni.

Conseguenze sociosanitarie di trattamenti inadeguati

Per il Paziente

infezioni, gangrena, amputazioni e in ogni caso complicanze sanitarie e relazionali .

Per i familiari

infezioni, gangrena, amputazioni e in ogni caso complicanze sanitarie e relazionali .

Per la sistema sanitario nazionale

 maggiori costi per le complicanze  

 Ricordarsi che

• Trattasi di patologia cronica
• Non guarigione defintiva
• Valutazione costi/benefici
• Qualità della vita

Descriviamo le indicazioni e la metodologia da applicare per utilizzare in maniera ottimale e razionale la ossigenoterapia normobarica con il dispositivo Ulcosan 

INDICAZIONE DI  DI UTILIZZO

ž  indicazioni

ž  metodologia di trattamento

ž  Durata di trattamento

ž   

Indicazione ( patologie trattate)

ž  Ulcere flebostatiche

ž  Ulcere diabetiche (piede diabetico)

ž  Ulcere in arteriopatici

ž  Lesioni traumatiche

ž  Lesioni iatrogene

ž  Ulcere varie

Metodologia del trattamento

ž  Indicazione, per quanto possibile, precisa alla ossigenoterapia. Tale indicazione deve essere posta da un medico specialista in chirurgia Generale, chirurgia vascolare, dermatologia, diabetologia o da un medico che abbia un’esperienza e competenza su tale patologia

ž  Indicazione, per quanto possibile, precisa alla ossigenoterapia. Tale indicazione deve essere posta da un medico specialista in chirurgia Generale, chirurgia vascolare, dermatologia, diabetologia o da un medico che abbia un’esperienza e competenza su tale patologia

ž  La possibilità della ossigenoterapia e la modalità di somministrazione deve essere saggiata e valutata da personale medico o paramedico in quanto la sensibilità alla dose, al tempo e alla umidità sono individuali

ž  Le uniche sostanze usate dalla medicazione sono rappresentate da soluzione fisiologica per la detersione prima e dopo l’applicazione dell’ossigeno. Non vengono usate betadine o medicazioni vasellinate o che non lasciano passare l’ossigeno

ž  Se la lesione è dolente , oltre ad aumentare l’umidità si può bagnare la lesione con marcaina o altro anestetico locale.

 Procedura corretta validata

ž  Sfasciatura della lesione

ž  Sua detersione con garza bagnata con fisiologica (non coprire la lesione con nessuna medicazione);

ž  Introduzione dell’arto nella camera per ossigeno

ž  Chiusura della stessa possibilmente sopra al ginocchio

ž  Erogazione dell’ossigeno in prossimità della lesione a secondo la sensibilità del paziente con un flusso tra i 3 e i 5 LT al minuto per 10 minuti e quindi a 3 LT al minuto

ž  La durata complessiva salvo casi particolari è di un’ora.

ž  Alla fine eseguire detersione con garza bagnata di fisiologica e quindi coprirla con garza con la stessa soluzione  o con anestetico locale se la lesione è dolorosa

Durata del trattamento

ž  La durata del trattamento per giorno è indicata dal medico che pone l’indicazione e che segue il paziente e l’evoluzione della ferita, in ogni modo consigliamo le seguenti direttive:

ž  Il trattamento deve essere  eseguito giornalmente.

ž  E’ preferibile eseguire due applicazioni al dì di un’ora ciascuna

Durata del trattamento: effetti

ž  Il miglioramento viene constatato generalmente dopo 10-15 giorni e si evidenzia alla terza settimana di applicazioni.

ž   ogni caso comunque  presenta delle variabili  individuali date dal soggetto con a fattori etiologici e patologie concomitanti variabili.

ž  Non ci sono controindicazioni  per un trattamento  anche di 4 ore al giorno secondo l’esperienza di diversi casi

Valutazione dei risultati

ž  E’ utile e dovrebbe essere prassi fotografare la lesione al momento della prima visita e prima della detersione chirurgica o medica.

ž  La lesione sarà poi fotografata ad intervalli regolari decisi dall’equipe medica.

ž  Con software opportuno si possono misurare i diametri della lesione, la sua profondità, la sua superficie e la sua circonferenza e se possibile  eseguire e registrare dei grafici che dimostrino il comportamento della lesione e l’efficacia o meno della terapia

 Importante é

ž  Fotografare

ž  Annotare le variazioni oggettive

ž  Annotare  le impressioni soggettive riferite dal paziente.

Parametri di valutazione

ž  Prendere  in considerazione

—  i dati del paziente

—  le cause

—  i fattori concausali

—  le patologie associate

—  i farmaci in uso

—  la nascita e la durata della lesione

—  i sintomi dichiarati dal paziente

—  la secrezione

—  le caratteristiche della lesione e del tessuto di granulazione 

Ricordiamo che la ossigenoterapia non fa miracoli ma deve essere usata con razionalità e solo per le indicazioni che sono precise e valutate da un medico  ( patologie trattate)

ž  Ulcere flebostatiche

ž  Ulcere diabetiche (piede diabetico)

ž  Ulcere in arteriopatici

ž  Lesioni traumatiche

ž  Lesioni iatrogene

ž  Ulcere varie

All’interno negli articoli troverete la metodologia della terapia

I protocolli sono adoperati nelal divisione di Chirurgia della Casa di Cura Rizzola

Definizione di ulcera

Perdita di sostanza legata a modificazioni emodinamiche, emoreologiche e coagulative: nella sua genesi è fondamentale l’impegno  del microcircolo e conseguente compromissione del trofismo tissutale. Rappresenta l’epifenomeno di varie patologie che hanno alla base un insufficiente apporto ematico con conseguente ipossia ed infezione (Bimonte).

Classificazione

    1) Ulcere da stasi venosa

    2) Ulcere arteriose

    3) Ulcere traumatiche

    4) Ulcere da collagenopatie

    5) Ulcere diabetiche

Fisiopatologia dell’ ulcera

La ossimetria transcutanea ha evidenziato a livello delle lesioni vasculopatiche una  pO2  di 5-10 mm di Hg.

Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e  l’azione dei leucociti che  richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione.

Anche la sintesi del collagene  a partenza dai fibroblasti non può prescindere dall’ossigeno.

Nelle condizioni  di relativa ipossia  si formerà un collagene immaturo e poco stabile con  inevitabili problemi di cicatrizzazione.

Per la riepitelizzazione dell’ ulcera necessita di

a)   Un apporto ottimale di ossigeno

b)   Una completa detersione della lesione

c)   Una buona perfusione ematica

La terapia delle ulcere interessa fattori locali e sistemici.

    1) Terapie mediche

    2) Terapie chirurgiche

3)     Terapia con camera iperbarica

4)   Terapia con ossigeno normobarico

5)   Terapia con ossigeno-ozono

Razionale della ossigenoterapia iperbarica

 Ripristina la diffusione dell’O₂ dai capillari alle cellule ove questa è impedita o per diminuzione della perfusione ematica o per ispessimento dei mezzi di transito (edema, membrane piogeniche, tessuti necrotici)

La concentrazione di ossigeno nella camera iperbarica è del 23% ma non arriva a contatto della lesione trofica in quanto la lesione rimane medicata e coperta

L’ossigeno disciolto nel plasma è pari a 6 cc%

Razionale della ossigenoterapia normobarica

La concentrazione di ossigeno nella camera normobarica è del 95% e arriva a contatto della lesione in quanto la terapia viene fatta senza alcuna garza oi medicazione

L’ossigeno agisce quindi direttamente stimolando il tessuto di granulazione e il collagene. Tenete presente che la lesione deve essere detersa da zone necrotiche e fibrina

L’aumento di ossigeno disciolto nel plasma non avviene e quindi rimane all’incirca al 2 cc%

 DIFFERENZE

TRA CAMERA IPERBARICA 

E CAMERA  DISTRETTUALE.

Sostanzialmente la camera iperbarica agisce grazie all’aumento dell’ossigeno disciolto mentre la camera distrettuale agisce grazie alla elevata concentrazione di ossigeno a livello delle lesioni trofiche

Camera iperbarica vantaggi

Aumento dell’O₂ disciolto

Azione battericida

Azione antiedema

Azione cicatrizzante

Camera iperbarica svantaggi

Non sopportata da molti pazienti per

-Problemi cardiaci,vestibolari, psicologici,ecc.

 -Numero limitato di centri.

-Problemi di trasporto.

-Elevati costi

Camera normobarica Vantaggi

Elevata concentrazione d ossigeno sulla lesione

Nessuna controidicazione locale o sistemica

Uso domiciliare

Elevata compliance

Efficacia documentata

Basso costo d’acquisto e di esercizio Costo sociale

Facile reperibilità

Assenza di controindicazioni

Rapido training del personale

Svantaggi

Nessun aumento di ossigeno disciolto nel plasma

Ma nessuna controindicazione

Razionale della ossigenoterapia iperbarica

 Ripristina la diffusione dell’O₂ dai capillari alle cellule ove questa è impedita o per diminuzione della perfusione ematica o per ispessimento dei mezzi di transito (edema, membrane piogeniche, tessuti necrotici)

Razionale della ossigenoterapia normobarica

L’ossigeno ad elevata concentrazione stimola il tessuto di granulazione , combatte la presenza di batteri e favorisce la rigenerazione del collagene oltre a diminuire l’edema e la secrezione 

 DIFFERENZE  TRA CAMERA IPERBARICA  E CAMERA  DISTRETTUALE.

 Sostanzialmente la camera iperbarica agisce grazie all’aumento dell’ossigeno disciolto mentre la camera distrettuale agisce grazie alla elevata concentrazione di ossigeno a livello delle lesioni trofiche

Ora ufficialmente anche nella Diabetologia dell’Ospedale di Castelfranco Veneto e nella Diabetologia dell’Ospedale di Mentebelluna la terapia con ossigenoterapia normobarica vìene usata con l’ULCOSA;

Qui sotto riportiamo parte della delibera

DELIBERAZIONE  DEL DIRETTORE GENERALE dott. Renato Mason, nominato con D.P.G.R. n. 245 del 31.12.2007  n. 803 del 12 luglio 2012

DELIBERA

1) di accettare, a titolo di donazione da parte degli Enti precisati in parte narrativa, i seguenti beni: – n. 1 dispositivo per Ossigenoterapia topica mod. ULCOSAN 25025 destinato al S.S.D. Diabetologia del P.O. di Montebelluna;

– n. 1 dispositivo per Ossigenoterapia topica mod. ULCOSAN destinato al S.S.D. Diabetologia del  P.O. di Castelfranco Veneto;

Nell’ambito del Reparto di Chirurgia della Casa di Cura Rizzola a San Donà di Piave è in funzione un ambulatorio dedicato alla diagnosi e alla terapia  delle ulcere degli arti inferiori e delle complicanze del piede diabetico. Tali lesioni sono spesso di difficile diagnosi eziologica e di difficile terapia. Nel Reparto si pratica la terapia con ossigenoterapia normobarica che il paziente può seguire poi a domicilio: in tale maniera si cerca di portare alla guarigione e di diminuire le recidive che sono frequenti. Il vantaggio che il paziente può ridurre al minimo la degenza ospedaliera.

In questo video si osserva la asportazione della seconda falange del 5* dito di un piede diabetico affetto di osteite in piede diabetico

Successivamente la ossigenoterarpia normobarica con ULCOSAN porta al mantenimento del quinto dito

terapia piede diabetico

http://youtu.be/9KywactMT0M

Non ci stancheremo mai di dire che la pulizia o la toilette chirurgica di una ulcera è la base per porre il piano di una possibile guarigione di ogni tipo di ulcera  La toilette spesso è chiamata con il termine di ” debridement” o anche di ” detersione ” della ulcera. La toilette eseguita in modo corretto è la base per una possibile guarigione del letto della ulcera sia questa acuta o cronica, sia venosa o arteriosa o di altra eziologia.

La toilette chirurgica della lesione riduce la carica batterica della lesione ed accelera la riepitelizzazione, normalmente impedita dalla presenza di tessuto necrotico. La lesione può essere detersa con varie metodi e varie medicazioni ma noi crediamo che solo una corretta detersione chirurgica possa rimuovere in tempi brevi ogni tessuto necrotico e in ogni caso non vitale. 

La toilette chirurgica va eseguita in presenza di  tessuto necrotico ma anche in presenza di sola fibrina o di tessuto fibrosi non vitale.

Dopo la detersione noi consigliamo solo di fare impacco con fisiologica e null’altro. Se la detersione è stata corretta non ci sarà bisogno di mettere garze con antibiotico in quanto la lesione non avrà più germi e con l’ossigeno  permetterà ad eventuali sistemi enzimatici o proteolitici di continuare ad avere  un  tessuto senza infiammazioni batteriche

Non mettiamo mai garze grasse di vario tipo in quanto siamo convinti che solo l’ossigeno possa stimolare il tessuto di granulazione e una garza grassa o vasellinata non lascia respirare il tessuto

Nelle ulcere di origine arteriosa, la toilette chirurgica deve essere eseguita nello stesso modo di quanto si fa nelle ulcere flebostatiche. Alcuni affermano che è controindicata tale toilette   per i problemi che questa può creare per una scarsa irrorazione dell’area durante il processo di risoluzione della lesione. Ma noi cediamo che se la detersione viene fatta in maniera corretta lasciando i tessuti vitali e non ischemizzano la lesione e la cute perilesionale anche qui si metterà la base  perchè un tessuto di granulazione venga stimolato dall’osssigeno normarico che noi usiamo con l’Ulcosan.

Riteniamo che una corretta ossigenoterapia normobarica con Ulcosan sia un elemento fondamentale di stimolazione del tessuto di granulazione e questo si possa avere solo dopo una buona detersione chirurgica delle lesioni