Importanza di un ecodoppler per la eziologia ndelle ulcere degli arti inferiori
Il Doppler che poi è stato sostituito dall’ecodoppler è un esame che da tempo viene usato per capire e definire la eziologia delle ulcere venose e arteriose .
In terminologia tecnica l’esame Doppler sarebbe una flussimetria (o velocimetria) Doppler e consiste nella misurazione, attraverso gli echi prodotti da un fascio di ultrasuoni, della velocità del flusso del sangue all’interno delle vene, delle arterie .
Il Doppler che prende il nome del suo scopritore era usato all’inizio per scandagliari il mare e venne usato specie in guerra per stanare o vedere I sommergibili nemici o le bombe sui fondali.
Dopo l’introduzione del Doppler per lo studio dei flussi del sangue nelle vene e nelle arterie si è passati successivamente all’ecodoppler.
Nell’ecodoppler si aggiunge alla flussimetria anche una rappresentazione ecografica dei vasi , per cui è possibile esaminare contemporaneamente la dinamica del flusso sanguigno e la morfologia dei vasi..
Nell’ecodoppler, l’ecografia aggiunge immagini dell’organo esplorato, entro il quale la flussimetria Doppler misura direzione e velocità del sangue. Dalle alterazioni del flusso del sangue entro un vaso sanguigno è possibile risalire alla causa: ostruzioni parziali o complete, dilatazioni, incontinenza delle Valvole venose, tortuosità, malformazioni.
L’esame non è doloroso, è innocuo, non richiede preparazione della persona e può essere ripetuto più volte.
L’unico diffetto dell’ecodoppler è che è un eame soggettivo, in quanto dipende da come si posizione la sonda sul vaso da esaminare e quindi l’interpretazione di tale esame risente dell’esperienza e della manualità dell’esecutore.
Il risultato dell’esame è immediatamente visibile e udibile da parte dell’esecutore e quindi si può avere in tempo reale una definizione della situaizone dinamica e morfologica dei vasi studiati.
La flussimetria misura la direzione e la velocità del flusso del sangue entro arterie e vene, risultando utile nel sospetto di malattie delle prime (Stenosi, Trombosi, embolie, aneurismi, malattia di Raynaud, morbo di Bürger, fistole arterovenose, angiomi) o delle seconde (Trombosi, incontinenza valvolare, varici).
L’ecodoppler aggiunge l’immagine del vaso studiato, con eventuali placche aterosclerotiche delle arterie, calcificazioni, trombi adesi alla parete interna
La cuasa delle ulcere e lesion trofiche degli arti inferiori reside in ordine di frequenza in patologie venose, arteriose e diabetiche.
Orbene nella patologia lo studio velocimetrico ci dice se vi è una insufficienza venosa superficiale ( incontinenza della grande o piccolo safena o di perforanti) e problem di insufficienza venosa profonda in cui vi è un rallentamento del flusso sanguigno, per cui il sangue tende a ristagnare nella parte inferiore delle gambe).
Lo studio delle patologie arteriose studia il flusso, la velocità e quindi indirittamente la quantità di sangue che affluisce negli arti a livello delle lesioni
Le vene ed le arterie possono essere interessate anche da varie forme tumorali (emangioma, ectasie, angiosarcoma, emangiopericitoma ) e anche questi possono essere fattori che favoriscono le lesion trofiche degli arti inferiori.
L’eco Doppler è quindi un esame fondamentale asieme alla clinica per definire la eziologia delle ulcere e quindi impostare una corretta terapia
L’anamnesi e la visita vdel paziente con le varie manovre semeiologiche spesso non sono sufficcenti a definire la eziologia.
Certamente si potrà capire subito se ezikologgia è venosa o arteriosa ma l’eco Doppler aiuta a definire la causa e a suggerire altri accertamenti più avanzati e spcifici come una angioTAC e una angioRNM
E’ arrivato in Italia il Dr Lucio Marrone , il noto posturologo che segue a Santa Cruz di Tenerife lo studio condotto all’Università La Laguna e nei Centri di Medicina sulla ossigenoterapia normobarica con il dispositivo ULCOSAN. Il Dr Marrone è stato ospite nella Trasmissione ” Tre minuti per la Tua Salute” in onda sulle emittenti regionali venete ( LA 12- LA 13- TeleVenezia e TeleChiara ). Il Dr Marrone ci ha parlato di come procede lo studio su circa 100 pazienti reclutati negli ambienti universitari a Tenerife e della soddisfazione dello Staff Medico e Infermieristico su come procede il lavoro. Ha registrato anche alcuni interventi che troverete come la sua intervista su YouTube. Tre interventi sono in lingua spagnola per il pubblico locale. In una intervista Il Dr Marrone , intervistato dal Dr Madeyski ha spiegato la differenza della assistenza sanitaria tra Italia e Spagna.
Il piede di Charcot è la complicanza più temibile del piede diabetco o meglio la complicanza che I diabetici devono temere maggiormente
Quello che colpisce maggiormente è la trasformazione del piede come archittetturu per interessamento sia oseo e delle articolazioni del piede: le ossa si frammentano e si deformano tanto da perdere i normali rapporti articolari.
L’architettura del piede viene così fortemente compromessa portando ad una grave deformità del piede.
Questa patologi è grave in quanto se non diagnosticata e curata alla sua nascita porta a deformità tali da procurare ulcere difficilmente guaribili o recidivanti e a deformazioni invalidanti che possono portare anche alla amputazione dell’arto.
Eziologia
Le cause possono essere diverse ma sicuramente che è sempre presente una neoropatia diabetic e quindi il piede di Charcot lo si trova solo nei diabetici. Non sappiamoi perchè non lo troviamo in tutti I diabetici ma senza il diabete non è presente.
Tale patologia non è frequente e quindi non vi è una ampia letteratura come per il piede diabetico
L’esordio acuto del piede di Charcot è caratterizzato dai segni tipici di infiammazione come arrossamento, dolore e aumento della temperature del cute del piede
Vi posso già essere interesamenti ossei con fratture e modeste alterazioni litiche .
La mano del Chirugo a volte vede meglio del radiologo. Si vi è una lesion o una fistula e si può “tastare “ l’osso con una specillo si sentirà un suono diverso, ovattato e non durto di un osso compromesso che si possono scoprire prima di una radiografia
Spesso il paziente e il medico di base confondono questi sintomi per sintomi caratteristici di una distorsione e trattaa come tale il paziente non mettendo il piede a riposo e aggravando la patologia
Se la terapia e le misure vengono messe in atto precocemente si può fermare o almeno rallentare il processo di degenerazione ossea tentando di impedire che il piede diventi deforme.
Di dovrà da subito immobilizzare con stivaletto rigido in modo che il piede non appoggi mai per terra perchè il carico contribuisce al procedere del sovvertimento osseo.
Questo stivaletto deve essere tenuto per molti mesi aggiungendo una terapia medica con difosfonati.
Quando la fase acuta viene ritenuta superata e viene confrontata con radiografie, con esame obiettivo e parametri ematici possiamo concludere che siamo arrivati ad una stabilizzazione delal malattia e sdi dovrà fare indossare al paziente una scarpa su misura e plantare su calco che contenga alla perfezione il piede e la caviglia provvedendo il più possibile a stabilizzarlo durante il passo.
Spesso il paziente si trascura e il medico non riconosce subito tale patologia e qujin di la terapia e la immobilizzazione non avviene in tempi precoci
In tale maniera si alterano I rapport tra le varie ossa del piede, vengono alterati le articolazioni e si osservano distacchi parcellari di frammenti ossei
Nell’insieme si osserva la progression di una deformazione del piede fino ad arrivare ad una archiettatura completamente alterata tanto da non riuscire a riconoscere I confine di un osso con l’altro. E anche radiologicamente si osserva una deformazione che non fa riconoscere bene I rapport ossei e articolari .
Il paziente avrà difficolta alla deambulazione anche se spesso si addatta e si avrà allora una ulteriore deformazione dovuta al carico sul piede che non dovrebbe averlo del tutto.
Ma non solo , oltre alla deformazione possono comparire a ulcere e fistole che portano all’osso deformato. Naturalmente spesso tramite le ulcere e le fistole si arriva a nuovi processi infiammatori che complicanzo ulteriormente la situazione del piede
Quando si associa una ulcera o una fistula bisogna arrivare alla diagnosi di osteomielite . Spesso la radiografia non è sufficiente. Bisogna ricorrere alla RNM o una TAC. Ma rimane fondamentale il dato clinico. Se è presenta una ulcera o una fistula spesso si può arrivare a “ saggiare l’osso “ con uno specillo e il medico abituato a tale manovra saprà disnguere la presenza di lesione ossea a volte prima della radiologia
E’ importante riconoscere la lesion acuta in infiamamtoria dell’osso in qaunto la terapia deve essere attuata velocemente , pena l’aggravamento delle lesioni ossee che si possono propagare lungo le fasce e portare spesso a possibili amputazioni evitabili
Sostnzialmente nel caso di presenza di flogosi acuta di osso o di tessuti profondi bisogna fare una toilette chirurgica accurata asportando le zone di osso infetto e spesso tutto il segment osseo.
Anche qui , nella asportazione, il chirurgo può asportare il tessuto seguendo il suono dell’osso e capendoi quindi I limiti dell’osso malacico
A voloite anche in assenza di flogosi acuta o di osteomileite in atto, si arriva ad un intervento chirurgico demolitivo . Tale intervento avviene quando la deformazione non permette una buona deambulazione per correggere la deformità e poter rimprendere una deambulazione buona o sufficiente.
Vi sono interventi di demolizione e vi sono interventi non demolitivi o parzialmente demolitivi con osteotomia e con mezzi di sintesi ( viti e fili) per dare stabilità ad una architettura che possa permettere ancora una buona deambulazione
Tali interventi devono essere eseguiti solo in mani esperte e sono di competenza ortopedica. Non sono semplici e spesso non danno il risultato richiesto.
Bisogna sempre considerare se affidarsi ad un intervento chirurgico o affidarsi uno specialistico di podologia o meglio ancora ad una laureato in postura per fare prepare delle scarpe su misura e sudiate per il tipo di piede e di patologia. Anche con l’intervento ci saranno limiktazioni nella deambulazione e vi sarà un lungo periodo di riposo. In ogni caso si dovranno portare delle calzature studiate per il piede di questione
Se si può dare un consiglio come conclusion il consiglio migliore è sempre quello di volersi bene e di osservarsi bene ricorrendo al medico e allo specialsta ogni qualvolta un diabetic presenta un qualche sintomo al piede o ai piedi
Vediamo le differenze di ulcere o lesioni trofiche degli ati inferiori e specialmente nel piede in un paziente con arteriopatia ischemica e in paziente diabetico
Esistono placche ateromasiche di lipidi , colesterolo e altre sostanze ostruiscono il lume dei vasi e le lesioni se esaminate dall’anatomo patologo non differiscono le une dalle altre.
Ma le caratteristiche cliniche nei diabetici sono molto diverse da quelle di un arteriopatico senza diabete
L’arteriopatia negli arteriopatici colpisce maggiormente gli uomini, i fumatori , i età in genere avanzata o di media età. Colpisce in genere un arto solo o uno e a distanza il controlaterale. Non è frequente se non in età avanzata e può colpire tutte le arterie, a secondo dove si forma la stenosi del vaso, e quindi sia le grandi arterie che quelle terminali
L’arteriopatia nei diabetici e quindi nel piede diabetico colpisce in maniera frequente i diabetici, è precoce ed è rapidamente progbressiva. Colpisce nella stessa percentuale donne e uomini e ha sempre una relazione con il fumo. Colpisce tutte e due le gambe e in maniera particolare le estremità e quindi i piedi. Difficilmente che presenta un piede diabetico non andrà soggetto prima o poi a lesioni di piede diabetico al piede controlaterale. Poiché colpisce le arterie terminale con una patologia detta microangiopatia diabetica sarà più difficile itervenire chirurgicamente su tale arterie malate.
Sia negli arteriopatici che nei diabetici le arterie sono spesso calcifiche e dure ma come abbiamo detto nell’arteriopatico sono colpite anche o prevalentemente i vasi maggiori ( escluso la arteriopatia da tabagisimo ) . Però mentre nell’arteriopatico prevale una chiusura all’inizio parziale del vaso e e tale rimane a lungo , nel diabetico, essendo anche vasi terminali, prevale la chiusura totale del vaso con occlusione completa rispetto al restringimento dell’arteriopatico
Le occlusioni o stenosi sono spesso multiple nello stesso vaso mentre nell’arteriopatico le stenosi sono piu vasi generalmente
Sempre nella clinica mentre nell’aretriopatico è quasi sempre presente la claudicatio, e cioè il dolore che obbliga il paziente a fermarsi dopo un tot numero di metri, nel diabetico la caludicatio non è presente sia per la scarsa sensibilità ma specialmente perche colpisce i vasi teminali e irrora meno la muscolatura degli arti.
L’assenza della claudicatio si spiega nel diabetico per la concomitante presenza di neuropatia sensitiva e il dolore se presente sarà più debole o assente
L’assenza del dolore comporta che il diabetico spesso non si accorge della arteriopatia e della ischemia al piede e quando compare l’ulcera che non tende a guarire , questa può essere la prima espressione del suo diabete che il paziente ignorava
•Che il paziente può non accorgersi dell’arteriopatia
Anche la terapia varierà dalla arteriopatia pura alla arteriopatia diabetica
In presenza di un’arteriopatia occlusiva periferica l’unica terapia quando possibile sarà chirurgica con intervento di rivascolarizzazione mediante angioplastica o bypass
Cosa che difficlmente è possibile nel diabetico anche se a volte esiste una arteriopatia associata dei vasi maggiori che si deve trattare con an giopalstica o bypass.
Il vero problema del piede diabetico però sono le complicanze che devo essere trattate velocemente per non arrivare tardivamente alla amputazione.
Una delle complicazione più frequenti e pericolosa del piede diabetico è una ulcera con infezione che si diffonde nei piani fasciali provocando spesso, se non trattata velocemente fenomeni sistemici che portano fenomeni tossi gravi per la vita del paziente.
Posiamo distinguere in linea generale una forma acuta e una forma cronica
Il piede diabetico acuto è caratterizzato classicamente dalle sugenti forme
1.Ascesso e flemmone
2.Fascite necrotizzante
3.Gangrena umida e gassosa
Il primo è molto frequente anche perchè il paziente non si accorge quando l’infezione avviene. L’ascesso e il flemmone sono
sacche di pus che si formano a livello dei tessuti interni e si manifestano spesso con fistole che conducono alla cavità ascessuale o con cavità ascessuali nascoste nei piani fasciali con febbre spesso settica
In questo caso si deve intervenire velocemente drenando la cavità ascessuale e asportando i tessuti necrotici lasciando aperta le lesione. Si deve arrivare ad avere tessuti sani e granuleggianti e sanguinanti
Si deve dare una copertura antibiotica a largo spettro per anaerobi e aerobi
Si può poi associare la terapia iperbarica o noi riteniamo la ossigenoterapia normobarica con l’ULCOSAN che agisce stimolando i tessuti sani e il tessuto di granulazione combattendo anche le infezioni
A volte il paziente arriva tardi con una gangrena in atto. Questa è data dalla necrosi a tutto spessore dei tessuti superficiali e profondo coinvolgendo anche i tessuti ossei ( falangi e metatarsi)
La gangrena richiede terapia di urgenza con rimozione dei tessuti necrotici e infetti e una terapia antibiotica a largo spettro.
Anche qui ossigenoterapia iperbarica o normobarica
Se la gangrena è secca allora la urgenza è relativa e l’urgenza è solo data dal fatto che può evolvere in gangrena umida. Si esegue asportazione dei tessuti necrotici fino ad arrivare a tessuto sani e sanguinanti . Spesso se la gangrena è secca vi sono fatti vascolari importanti e si deve fare una angiografia per valutare eventuale rivascolarizzazione
Quadro meno frequente nella mia esperienza è il piede diabetico cronico con osteomielite cronica dovuta a lesioni suppurative date da ulcere che sono trascurate o che in ogni caso non arrivano alla guarigione e sono sempre la porta dalla quale possono entrare germi e infezioni
La terapia chirurgica è discutibile mentre sono imperative terapia antibiotiche a largo spetto e di durata sicuramente lunga associata a ossigenoterapia iperbarica
Infine in tutte le forme acute e croniche è fondamentale il controllo del diabete.
