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INDICAZIONE DI UTILIZZO PER L’OSSIGENOTERAPIA TOPICA , E PER LA TERAPIA ANCHE NELLA FASE DI POST-DEGENZA
 

INDICAZIONE DI PROTOCOLLI DI UTILIZZO PER LA CAMERA PER OSSIGENOTERAPIA TOPICA, E PER LA   PROSECUZIONE DELLA TERAPIA ANCHE NELLA FASE DI POST-DEGENZA DEL PAZIENTE

 

 

 

Per una corretta applicazione con risultati positivi di tale terapia si devono considerare:

 

a)      indicazioni

b)     metodologia di trattamento

c)     Durata di trattamento

d)     Valutazione dei risultati

 

 

Indicazioni

 

Tutte lesioni trofiche localizzate agli arti inferiori che abbiano soluzioni di continuo della cute, la sede principale  è la gamba.   La lesione alla coscia è rara e al momento non è stata presa in considerazione. La terapia viene applicata a lesioni con cause o concause varie anche se con risultati variabili. Per le seguenti patologie:

  • Ulcere flebostatiche (frequenti e con percentuali di guarigioni variabile dal 60 all’80% secondo le concause e fattori patologici associati).
  • Ulcere diabetiche (piede diabetico) .Tali lesioni comprendono sia le lesioni trofiche dei tessuti cutanei e sottocutanei che quelle con osso esposto e interessato. Tali lesioni sono frequenti con percentuali di guarigioni variabili dal 70% al 90%
  • Ulcere in arteriopatici. Non frequenti . Risultati inferiori sia soggettivamente che oggettivamente
  • Lesioni traumatiche. Discretamente frequenti con risultati buoni ma molto variabile per le condizioni generali e locali associate.
  • Lesioni iatrogene e su base neoplastica. Rare con risultati molto variabili da caso a caso.

 

 

Metodologia del trattamento

 

L’esperienza maturata nel corso degli ultimi anni ha visto modificare l’approccio e la metodologia del trattamento delle ulcere trofiche degli arti inferiori in quanto;

  • tali lesioni sono croniche (a parte le lesioni postraumatiche).
  • tali lesioni sono state trattate nel corso della loro cronicità con metodologie varie e variabili a secondo gli operatori sanitari.

 

 

 

 

Riteniamo in base alla esperienza maturata e ai principi generali che abbiamo esposto il percorso terapeutico possa seguire queste direttive

 

1)      Indicazione, per quanto possibile, precisa alla ossigenoterapia. Tale indicazione deve essere posta da un medico specialista in chirurgia, chirurgia vascolare, dermatologia, diabetologia o da un medico che abbia un’esperienza e competenza su tale patologia e con conoscenze sulle patologie correlate alla etiologia di tali lesioni.

2)      La lesione per trarre vantaggio dalla ossigenoterapia deve essere detersa . La detersione può essere fatta con semplice detersione medica o con detersione chirurgica rimuovendo escare e tessuto necrotico in modo da far venire l’ossigeno a contatto dei tessuti con possibilità di granulazione.

3)  La possibilità della ossigenoterapia e la modalità di somministrazione deve essere saggiata e valutata da personale medico o paramedico in quanto la sensibilità alla dose, al tempo e alla umidità sono individuali.

4)  Le uniche sostanze usate dalla medicazione sono rappresentate da soluzione fisiologica per la detersione prima e dopo l’applicazione dell’ossigeno. Non vengono usate betadine o medicazioni vasellinate o che non lasciano passare l’ossigeno.

5)      Se la lesione è dolente , oltre ad aumentare l’umidità si può bagnare la lesione con marcana o altro anestetico locale.

 

 

La procedura corretta in sequenza è la seguente.

  • Sfasciatura della lesione
  • Sua detersione con garza bagnata con fisiologica (non coprire la lesione con nessuna medicazione);
  • Introduzione dell’arto nella camera per ossigeno
  • Chiusura della stessa possibilmente sopra al ginocchio
  • Erogazione dell’ossigeno in prossimità della lesione a secondo la sensibilità del paziente con un flusso tra i 3 e i 4 LT al minuto per 10 minuti e quindi a 2 LT al minuto
  • La durata complessiva salvo casi particolari è di un’ora.
  • Alla fine eseguire detersione con garza bagnata di fisiologica e quindi coprirla con garza con la stessa soluzione  o con anestetico locale se la lesione è dolorosa.

 

Durata del trattamento

        

La durata del trattamento per giorno è indicata dal medico che pone l’indicazione e che segue il paziente e l’evoluzione della ferita, in ogni modo consigliamo le seguenti direttive:

  • Il trattamento deve essere  eseguito giornalmente.
  • E’ preferibile eseguire due applicazioni al dì di un’ora ciascuna

Il miglioramento viene constatato generalmente dopo 10-15 giorni e diviene evidente alla terza settimana di applicazioni, ogni caso comunque  presenta delle variabili  individuali date dal soggetto che presenta fattori etiologici e patologie concomitanti variabili.

Non ci sono controindicazioni anche per il trattamento  anche di 4 ore al giorno secondo l’esperienza di diversi casi ai quali era stata prescritta la terapia per tale durata.

 

 

Valutazione dei risultati

 

E’ utile e dovrebbe essere prassi che la lesione sia fotografata al momento della prima visita e prima della detersione chirurgica o medica.

La lesione sarà poi fotografata ad intervalli regolari decisi dall’equipe medica.

Con software opportuno si possono misurare i diametri della lesione, la sua profondità, la sua superficie e la sua circonferenza. Con le stesso software si possono eseguire e registrare dei grafici che dimostrino il comportamento della lesione e l’efficacia o meno della terapia.

In una scheda è consigliabile annotare le variazioni oggettive ma anche le impressioni soggettive riferite dal paziente.

Vengono prese in considerazione

–       i dati del paziente

–       le cause

–       i fattori concausali

–       le patologie associate

–       i farmaci in uso

–       la nascita e la durata della lesione

–       i sintomi dichiarati dal paziente

–       la secrezione

–       le caratteristiche della lesione e del tessuto di granulazione

 

 

Possibilità di domiciliazione della cura a casa del paziente

 

Le peculiarità dell’ossigeno per via topica, sono individuabili, nell’assenza di controindicazioni, nel basso costo, nella semplicità applicativa, ma soprattutto nella necessità di una certa durata e continuità, (tale terapia produce migliori risultati dopo circa tre settimane regolarità applicativa). La durata del ciclo terapeutico dell’ossigeno per via topica  difficilmente si coniuga con il periodo di degenza ospedaliera (in altri paesi Europei -P.D.L. 4409/2003-, le ulcere croniche vengono curate a casa del paziente). Per questo l’esperienza diretta ci ha indicato un percorso terapeutico armonizzabile con una degenza ospedaliera di breve durata (5-7 giorni).

 

 Nel corso degli anni abbiamo ottenuto la prima certificazione per il nostro modello domiciliare che poi è stata rinnovata secondo le norme vigenti.  Questo modello utilizzato a domicilio  del paziente per  terapie di medio-lunga durata, permette di abbattere i costi sociali e di garantire la  continuità applicativa richiesta. In questo modo abbiamo già curato pazienti con ulcere di vario tipo  con ottimi risultati e con spesa minima.

 

Attualmente la tariffa di nolo applicata ai pazienti è di 160€ (IVA 4%)  mensili, questa tariffa è generalmente accettata, e comprende anche l’assistenza telefonica ed a domicilio per qualsiasi problematica inerente la terapia. Questi costi non sono ancora rimborsati dal S.S.N., ma la fattura è detraibile.

 

Una struttura pubblica o privata  ha  in questo modo la possibilità offrire un servizio completo ai vari pazienti, aumentandone il grado di soddisfazione, e monitorando costantemente l’evoluzione della patologia con delle visite con cadenza settimanale, ma senza impegnare pesantemente la struttura ed il personale.(linee guida già previste da una proposta di legge in discussione all Camera, e applicate in molti paesi dell’Unione Europea).

 
Reclutamento dei pazienti da trattare con ossigenoterapia topica
 

Reclutamento dei pazienti Si possono trattare tutte le tipologia di ulcere agli arti inferiori ma se noi dobbiamo pare un reclutamento ponendo un protocollo per iniziare in un reparto questo tipo di terapia allora dobbiamo dare delle indicazioni Le indicazioni sono le seguenti in modo da avere dati standardizzati e protocolli standardizzati 1) Pazienti con ulcere flebostatiche 2) Pazienti con ulcere diabetiche Età: sono eleggibili pazienti con età compresa dai 50 ai 90 anni suddivisi in classi a) Tra i 50 e i 60 anni b) Tra i 60 e i 70 anni c) Tra i 70 e i 90 anni Sesso: sono distinti il sesso maschile da quello femminile. Patologie concomitanti: devono essere segnate sul prospetto con i farmaci in uso Patologie correlate o favorenti: si deve distinguere se presente una componente *arteriosa *flebostatica *mista arteriosa e flebostatica *diabetica *traumatica *del collageno con terapia cortisonica associata valutazioni e controlli Deve essere valutato al momento dell’inserimento del paziente • Presenza di tessuto necrotico, • Facilità al sanguinamento • Quantità e composizione dell’essudato, • Presenza e tipologia dei patogeni, • PH della ferita, • Compromissione del gradiente di O2, • Danno neurologico periferico (in particolare per la patologia diabetica), • Diametro della lesione • Profondità della ferita • Non corretta gestione della malattia. • Dolore o bruciore o fastidio del paziente Ogni 7 giorni saranno raccolti i seguenti dati 1) Variazioni della quantità della secrezione 2) Variazioni del tipo della secrezione 3) Dolore del paziente 4) Gradimento del paziente 5) Facilità al sanguinamento 6) Diametro della lesione 7) Profondità della lesione 8) Tessuto di granulazione durata e modalità del trattamento • Variabile a secondo la patologia e i risultati e il decorso, (da due a sei mesi, i dati saranno raccolti settimanalmente e vi sarà una valutazione a tre e a 6 mesi) • Il paziente avrà un trattamento quotidiano 6 giorni su 7 • Il trattamento sarà di 1 o 2 ore il giorno (distanziati di 6 ore) • Non si tiene conto della pressione barometrica all’interno della camera distrettuale in quanto ininfluente • Si dovrà invece valutare il grado umidità e il gradimento del paziente secondo il grado di umidità che viene variata aggiungendo acqua all’interno La Tipologia delle ulcere che si possono trattare e che noi abbiamo trattate sono le seguenti ulcere flebostatiche ulcere ischemiche in ASO + miste osteomieliti lesioni traumatiche Ustioni Microfratture preparazioni a trapianti dermo-epidermici o lembi ricostruttivi. O pazienti che avevano subito trapianti dermo-epidermici

 
Terapie a disposizione per la cura delle ulcere degli arti inferiori e del piede diabetico
 

Eziologia delle lesioni ulcerative degli arti inferiori. Schematicamente possono essere -flebostatiche: come complicanza di insufficienza venosa superficiale (varici) o di insufficienza venosa profonda (sindrome postflebitica) -Arteriose (ischemiche) -Diabetiche -Traumatiche -Nelle collagenopatie per causa intrinseca alla malattia o per la terapia cortisonica abituale Tipi di terapia a disposizione Medica: che comprende il trattamento farmacologico (generale e topica) e il trattamento combinato dato da medicazioni e farmaci. Chirurgica: sia per eliminare le cause che per trattare le complicanze arrivando fino alla chirurgia plastica. Camera iperbarica. Che si basa sul principio dell’ossigenoterapia in iperbarismo. Terapie a confronto L’ossigenoterapia iperbarica locale rappresenta la tappa evolutiva di quell’utilizzata negli ultimi trent’anni per il trattamento di diverse patologie legate a deficit circolatori o a patologie infettive L’ossigeno somministrato agisce sui tessuti devitalizzati o, comunque, sofferenti, con meccanismo da contatto e mediante l’azione della componente disciolta nel sangue in parte legata alla emoglobina, in parte disciolta nel sangue come componente libera (quest’ultima rappresenta la componente attiva della sostanza). Nella camera iperbarica generale si ottiene un aumento della pressione ambientale (iperbarismo) mentre rimane invariata la concentrazione o pressione parziale di ossigeno. Tutto questo determina un aumento della disponibilità di ossigeno da parte dei tessuti sia per quanto riguarda la componente da contatto che quella disciolta nel plasma. Vi sono delle controindicazioni che limitano l’uso della camera iperbarica. Queste sono mediche, personali e sociali. E si possono così riassumere: Mediche: malattie cardiocircolatorie, respiratorie e cocleovestibolari Personali: problemi psicologici oltre alla claustrofobia Sociali: difficile reperibilità (poche e private), mancanza di posti letto, costi alti di produzione e di utilizzo e difficoltà di strutture ospedaliere o dei soggetti domiciliari al raggiungimento delle camere stesse con aumento dei costi sociali e personali. Ossigenoterapia in normobarismo La soluzione a tanti problemi della camera iperbarica si possono trovare nella ossigenoterapia in normobarismo applicata in maniera distrettuale. Il concetto sostanziale è quello di consentire l’applicazione locale della terapia eseguita in camera iperbarica a patologie ad estensione limitata con il vantaggio di non avere controindicazioni assolute. Il concetto di terapia normobarica distrettuale trova applicazione empirica nei principi e nelle applicazioni in diversi Reparti di Chirurgia generale ad indirizzo vascolare che in Reparti di dermatologia. Non si lavora in iperbarismo ma in normobarismo e non si lavora quindi introducendo tutto il corpo nella camera iperbarica ma soltanto la parte del corpo che abbisogna della ossigenoterapia. Vengono quindi a cadere tutte le controindicazioni e si abbattono i costi sia personali sia sociali. differenze Nella camera per ossigenoterapia distrettuale la percentuale di Ossigeno all’interno (a contatto con la lesione) è circa del 95% rispetto al 21-23 % presente nella camera iperbarica generale. D’altra parte l’ossigeno disciolto nel plasma aumenta a 2% volumi rispetto al 6% che per effetto dell’iperbarismo si ha nella camera iperbarica. Noi otteniamo tali valori ponendo al paziente la mascherina e dando ossigeno tramite questa per via naso-orale. In tale maniera (minor ossigeno disciolto nel plasma, ma aumento dell’ossigeno a contatto con l’ulcera) si ottiene un effetto terapeutico poco dissimile da quello che si ottiene nella camera iperbarica tradizionale, in quanto l’iperbarismo ridotto viene compensato dall’aumento della disponibilità di ossigeno, (In molti reparti e ambulatori chirurgici e dermatologici questo tipo di terapia viene da anni applicata in modo empirico e non standardizzabile, l’ossigeno viene fornito attraverso un tubo di polietilene collegato alla sorgente, l’ambiente viene creato attraverso un sacchetto di plastica chiuso attorno all’arto da trattare). La critica che si può portare a tale terapia applicata fino ad ora era quella di essere una terapia empirica, artigianale: non vi era una precisione per quanto riguardava la concentrazione dell’ossigeno, la concentrazione dell’umidità e il tempo di utilizzo era quindi soggettivo. I buoni risultati della metodica ci hanno spinto a cercarne un’applicazione più razionale, ripetibile ed esteticamente gradevole che garantisse nello stesso tempo concentrazioni d’ossigeno, grado d’umidità, gradienti pressori noti con tempi d’utilizzo prevedibili. Noi abbiamo anche presente che elementi fondamentali che ostacolano le terapie delle ulcere flebostatiche e in genere dei tessuti devitalizzati sono la diminuzione della tensione d’ossigeno e la presenza d’essudato e di tessuto necrotico. Per risolvere queste difficoltà è allo studio l’ottimizzazione dell’ossigenoterapia con l’ausilio di farmaci attivi che vengano introdotti tramite nebulizzatore e che vadano a raggiungere le lesioni aperte. Una migliore ossigenazione delle cellule incentivate da farmaci che agiscano direttamente sui meccanismi cellula-cellula potranno essere utili in tutti i tessuti devitalizzati e anche nelle lesioni diabetiche. vantaggi • Elevata compliance • Efficacia documentata • Basso costo d’acquisto e d’esercizio • Facile disponibilità della terapia • Assenza di controindicazioni assolute • Rapida formazione del personale.

 
Dati emersi da un’ indagine sull’Osteoporosi
 
Siamo molto contenti di pubblicare queste considerazioni del Dr Francescon per dimostrare che anche a San Donà di Piave ci si occupa con serietà e con successo della Osteoporosi e della Prevenzione. Noi riteniamo che la Prevenzione con la P maiuscola deve essere a tutto raggio e la Prevenzione della Osteoporosi è uno degli aspetti da non trascurare Dati emersi da un’ indagine sull’Osteoporosi (dati definitivi) Dott. Francescon Alessandro, Responsabile dell’ Ambulatorio di Osteoporosi – Casa di Cura “Rizzola” – San Donà di Piave (Ve)- Solo tre i Centri partecipanti al Progetto Amico, nell’area che comprendeva quasi tutta la Provincia di Venezia e tutto il Friuli Venezia Giulia . Di questi, uno è stato quello per l’Osteoporosi condotto dal Dott. Francescon Alessandro nella Clinica “Rizzola” di San Donà di Piave. Tale Progetto Nazionale che ha visto coinvolti 100 Centri di Eccellenza di tutta Italia ha riscosso un notevole successo nella Clinica “Rizzola” in quanto in poche ore sono state esaurite tutte le visite gratuite messe a disposizione, tanto che per dare la possibilità ad altre persone di avere una Valutazione Clinica con esecuzione di Densitometria ossea ad Ultrasuoni di ultima generazione, si sono incrementati i posti . Nel complesso sono state eseguite 68 visite , di cui 66 a pazienti di sesso femminile e 2 di sesso maschile; l’età dei pazienti era compresa tra i 34 e i 79 anni. La maggior parte delle persone che hanno usufruito del Progetto proveniva da San Donà di Piave(32 ), i rimanenti, invece, provenivano da Comuni limitrofi. Si sono registrati, infatti, 12 casi provenienti da Musile di Piave, 5 casi provenienti da Eraclea, 5 casi da Caorle, 4 casi ciascuno da Jesolo e Cavallino-Treporti e , infine, un caso per ciascuno dai seguenti Comuni: Noventa di Piave, Quarto D’altino, S.Stino di Livenza, Ceggia, Meolo, Venezia. Un dato interessante è stato che i pazienti che si sono presentati spontaneamente alla visita e quasi tutti asintomatici, presentavano indicazioni cliniche all’esecuzione della Densitometria ossea e/o importanti fattori di rischio per L’Osteoporosi. La maggior parte di essi eseguivano la valutazione per la prima volta. I partecipanti hanno dimostrato alta sensibilizzazione nei confronti dell’esame, perché tutti erano a conoscenza del suo significato clinico. La maggior parte era venuta a conoscenza del progetto per la pubblicazione della notizia sui giornali o nell’ambulatorio del proprio medico di base. Un altra osservazione meritevole di nota è che quando le iniziative sulla prevenzione non comporta partecipazione di spesa da parte dell’utente la partecipazione è massiccia. In effetti solo in casi limitati la Densitometria ossea e prescrivibile senza il pagamento di ticket sanitario Si segnalano i più significativi fattori di rischio riscontrati i: Menopausa precoce (53 casi), terapia cortisonica (5 casi), pregressa frattura vertebrale (4 casi), pregressa frattura calcaneare (1 caso), menopausa chirurgica con ovariectomia (2 casi), pregressa neoplasia mammaria in terapia antiestrogenica (4 casi), ridotto apporto alimentare di calcio ( 4 casi), malassorbimento di calcio e Vitamina D (2 casi), intolleranza al lattosio (1 caso), ipertiroidismo (2 casi), riscontro radiologico di rarefazione ossea alla testa dell’omero (1 caso), artrite reumatoide (3 casi), polimialgia reumatica (2 casi), Malattia ematologica cronica (1 caso). Nei rimanenti 31 casi i pazienti non presentavano problematiche collegabili all’ Osteoporosi. Il progetto Amico- Settimana Nazionale dei disturbi osteoarticolari,alla sua prima edizione, è stato patrocinato dalle più importanti Società Scientifiche Italiane: SIOMMS, Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro, SIOT, Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, SIR, Società Italiana di Reumatologia, ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici, e FEDIOS, Federazione Italiana Osteoporosi e Malattie dello Scheletro. L’iniziativa prevedeva un’ indagine conoscitiva su un campione di medici e pazienti, in una settimana, in cui in Centri specializzati distribuiti su tutto il territorio Nazionale si effettuavano visite gratuite a favore dei cittadini che ne facevano richiesta. Lo scopo del Progetto era di fornire un aiuto a tutti coloro che soffrono di patologie osteoarticolari, diagnosticando tempestivamente eventuali malattie. Visto il successo dell’iniziativa, riscontrato anche su scala Nazionale, è molto probabile che tale Progetto sia riproposto anche il prossimo anno.