EFFICACIA SCIENTIFICA  E  VANTAGGI ECONOMICI DELLA OSSIGENOTERAPIA TOPICA NORMOBARICA PER LA TERAPIA DELLE ULCERE TROFICHE DEGLI ARTI INFERIORI

La patologia: di cosa si parla

I problemi vascolari legati a deficit arterioso e all’insufficienza venosa a carico degli arti inferiori rappresentano la causa principale delle lesioni trofiche degli arti inferiori.

Le cause di tale lesioni sono in ordine di frequenza:

• insufficienza venosa,
• deficit arterioso,
• diabete, traumi
• decubiti
• iatrogeniche e neoplastiche

Epidemiologia: frequenza statistica e numeri

Tale patologia rappresenta un grosso problema medico ma anche sociosanitario. Si stima che in Italia tale patologia colpisca l’1,5% della popolazione e il 5% della popolazione sopra i 65 anni, con un calcolo approssimativo di circa due milioni d’individui coinvolti nel problema (P.D.L. N 4409/2003). La diffusione di tale malattia è strettamente correlata tanto all’invecchiamento della popolazione, quanto alle condizioni di vita e al livello di cultura di base degli individui che ne sono potenzialmente soggetti.

Il malato con tali lesioni, che per definizioni sono croniche, è spesso inabile, sofferente, depresso, in quanto tale patologia rende problematica la sua esistenza,  ne provoca uno scadimento della qualità della vita, e coinvolge pesantemente l’ambiente familiare per la continua necessità d’assistenza, accompagnata da un decorso lento e non ben definito.

Il problema per la società: i costi

Le ulcere degli arti inferiori sono tra le patologie che incidono maggiormente sul costo della sanità: in quanto;

• sono di difficile cura perché spesso non si può eliminare la loro causa;
• il loro miglioramento dipende dalle risposte individuali, dall’età e dalle patologie associate oltre dalle cause e concause.

I costi possono essere;

1. diretti (cure e materiali utilizzati, reparti e servizi pubblici o convenzionati, medicina di base, assistenza domiciliare integrata e residenze sanitarie per anziani, spese per diagnosi

2. indiretti con giornate lavorative perse sia dal paziente sia dai familiari coinvolti ed eventuali costi per assicurazioni.

E tali costi oltre ad essere cronici sono e saranno in aumento dato l’invecchiamento della popolazione.

Terapie attualmente a disposizione

TALI SONO:

• terapie primarie rivolte a risolvere o a migliorare le cause e le concause (farmaci vasoattivi, diabetici, farmaci che agiscono sulla viscosità del sangue, vasodilatori ecc…) farmaci e presidi per le medicazioni (pomate, garze, fasciature, presidi medicati ecc…) e farmaci per le complicanze (anticoagulanti, antibiotici)
• terapie chirurgiche volte alla detersione delle lesioni o alla riparazione delle stesse (chirurgia plastica)
• ossigenoterapia attuata nelle camere iperbariche che da buoni risultati, ma è di difficile attuazione per la scarsa reperibilità e per le controindicazioni generali (organiche e psicologiche) che ne limitano l’utilizzo.

Conseguenze sociosanitarie di trattamenti inadeguati

L’esito potenzialmente negativo di un trattamento insufficiente comporta implicazioni gravi per il paziente (infezioni, cancrena, amputazioni e in ogni caso complicanze sanitarie e relazionali) ma anche per i familiari (vita di relazione, effetti psicologici e costi per assistenza e aiuti) e per il sistema sanitario nazionale (maggiori costi per le complicanze.

Terapia alternativa possibile attualmente

Negli ultimi due anni abbiamo sperimentato l’ossigenoterapia normobarica per via topica, che da terapia tradizionale di comprovata efficacia ma d’uso empirico, si sta affermando come terapia senza alcuna controindicazione, a costi modesti, d’uso facile e alla portata di tutti, con vantaggi sia  per il paziente (risultati ottimali) sia per il Sistema Sanitario Nazionale (costi minimi in quanto praticabile anche a domicilio da personale non medico).

Differenza di costi fra ossigenoterapia con camera iperbarica e ossigenoterapia con camera normobarica.

I costi vanno quantificati sia il paziente sia per la famiglia che per il Sistema Sanitario Nazionale.

• Per il paziente e la famiglia si tratta di spese legate al trasporto del paziente alla Camera Iperbarica che  mediamente impegna mezza giornata tra viaggio e tempo della terapia; trattasi di spesa viva di trasporto e di spesa sociale per impegno di una persona per mezza giornata.
• Per quanto riguarda il SSN dobbiamo considerare che il paziente può essere trasportato da mezzo pubblico (ospedale o Comune) alla Camera iperbarica e che tale trasporto implica la spesa del mezzo, dell’autista e del personale paramedico che per legge lo deve accompagnare.

Il costo comunque  a carico del SSN è quello legato all’uso della Struttura che ospita la Camera Iperbarica, le Camere Iperbariche, salvo poche eccezioni, sono di proprietà di strutture private convenzionate con il SSN.

Normalmente alla Struttura che gestisce la camera Iperbarica viene riconosciuto un costo di 90 € a seduta e normalmente sono previsti cicli di 60 sedute; tali sedute vengono eseguite per motivi contingenti alla Struttura 5 giorni su sette (dal lunedì al venerdì). Il costo di 90 Euro comprende l’uso della Camera Iperbarica comprensivo del personale medico e paramedico che deve essere presente per legge, a questo costo  deve essere aggiunto il costo del trasporto dell’assistito che può essere a carico del SSN o della famiglia. 

Il costo della Camera Normobarica se eseguita a domicilio comporta l’azzeramento delle spese di trasporto del paziente.

Rimangono quindi solo i costi dell’uso della Camera Normobarica e dell’ossigeno. I costi delle medicazioni e dei controlli medici sono in teoria invariati ma in pratica verrà dimostrato come il tipo e le modalità di trattamento possano far diminuire anche i costi di medicazione e personale medico e paramedico.

I costo dell’uso della Camera Normobarica da noi attualmente praticato al paziente è di  160 € mensili + IVA fino a 220 euro + IVA a secondo le città e le nazioni (con  uso di 30 giorni su 30 il mese) a quali vanno aggiunti 90 € d’ossigeno: in sintesi  240 € il mese per una cifra di 8 € il giorno.. Ma se il paziente acquista la bombola di ossigeno privatamente e non dalla farmacia a carico del SSN il costo scende a 40 euro per bombola da un mese.

Il costo pro/terapia per il S.S.N. è di 90 € a seduta con la Camera Iperbarica e sarebbe di soli € 8 con la Camera Normobarica, si evince un risparmio  applicazione/paziente di 82 €  con ulteriori vantaggi quali;

• il risparmio dei costi sociosanitari del trasporto;
• la continuità terapeutica senza interruzioni per 30 gg il mese, tra la tranquillità del proprio ambiente di vita e senza traumi;
• la facilità di diffusione con la possibilità di raggiungere tutti quei pazienti eleggibili (si calcola  200.000 in Italia), che al momento non possono curarsi con l’ossigeno per la scarsa disponibilità di Camere Iperbariche nel territorio, (quest’ultime utilizzate circa all’ 80% per curare ulcere croniche)

Si fa presente che attualmente sono in terapia in Camera Iperbarica per tali patologie un numero variabile tra i 20.000 e i 30.000 pazienti  annui nel nostro paese, questo numero ridotto rispetto ai 200.000 casi eleggibili è determinato da limitazioni per controindicazioni mediche e per problemi economico-sociali(disponibilità delle Camere Iperbariche, distanze, costo dei trasferimenti.)                            

Ma il risparmio che si può ottenere è ancora maggiore. Infatti si è potuto vedere (vedi Progetto di Legge N 4409) che i costi maggiori sono assorbiti dalle spese da parte del personale medico e paramedico seguiti  dalle spese per le medicazioni varie. Nel caso delle terapia con Ossigeno per via topica,  i protocolli riducono al minimo l’uso di personale medico e paramedico e l’uso di vari presidi medici (come garze medicate, antibiotici, pomate ecc…),

in quanto è stato scientificamente dimostrato che:

l’ossigeno per via topica:

• asciuga le ferite, stimola la granulazione dei tessuti ed incentiva la vascolarizzazione
• la terapia è gestibile anche da un familiare del paziente stesso.

Ulteriori risparmi

COSTO DEL PERSONALE

• Per quanto riguarda il personale paramedico, (la spesa maggiore attualmente) l’assistenza si riduce alla collaborazione con il medico durante il solo controllo ambulatoriale o domiciliare che viene consigliato una volta ogni 15 giorni.
• Lo stesso diconsi per il personale medico o specialistico che controlla ogni 15 giorni l’andamento della patologia e ne giudica il decorso.

COSTO DELLE MEDICAZIONI

Per quanto riguarda le medicazioni queste si possono dividere i medicazioni semplici, quelle che riducono l’essudato e quelle attive che non solo proteggono la lesione controllando l’essudato ma contribuiscono anche al processo di rigenerazione tissutale.

I costi sono variabili e spesso si è indotti ad usare medicazioni con costi inferiori senza considerare che il miglioramento o la guarigione di una lesione previene ulteriori spese a carico del SSN.

La linea guida del Royal College of General Practitioners dell’aprile del 2000 in U.K. suggerisce che gli operatori sanitari anche se non vi sono prove sufficienti a raccomandare una medicazione piuttosto che un’altra, devono usare le medicazioni che soddisfino esigenze cliniche, costi e esigenze del paziente e situazione della lesione.

Nella stessa Inghilterra il trattamento avviene generalmente a domicilio per ridurre la spesa delle istituzioni sanitarie,

Orbene nel protocollo della ossigenoterapia topica si sommano tutti questi consigli che troviamo nelle linee guida per il trattamento di tale lesioni nel Regno Unito, ovvero;

• Si riduce la spesa Ospedaliera e quella del personale medico e paramedico.
• Si usa un trattamento con efficacia e compliance del paziente e dei familiari con vantaggi non solo oggettivi (andamento della lesione) ma soggettivi (netta diminuzione dei sintomi e quindi con benessere del paziente, a costi nettamente inferiore ad altri trattamenti.
• La medicazione viene semplificata in quanto non si usa alcuna medicazione passiva o attiva per ridurre o eliminare la essudazione e la sovrainfezione o stimolare il tessuto di granulazione; si usa infatti solo una medicazione semplice con fisiologica che ha il vantaggio di detergere la lesione per una utilizzazione migliore dell’ossigeno topico, lasciando all’ossigeno stesso il compito di ridurre la infezione, la essudazione e stimolare il tessuto di granulazione.

In sostanza si ottengono risparmi considerevoli sulla spesa sanitaria del personale medico e paramedico e sul costo delle medicazioni.

Entrambi questi parametri e questi risparmi sono difficilmente quantificabili in quanto attualmente non ci sono protocolli standardizzati di diagnosi e di terapia e di assistenza.

Ma si può quantificare facilmente un risparmio dal 30 al 50% sulla spesa di personale medico e paramedico ed un risparmio superiore al 50% per quanto riguarda la spesa per medicinali.

A questi risparmi si deve sommare il risparmio quantificabile per paziente che utilizzi la camera normobarica rispetto alla camera iperbarica.

 M.P.SYSTEM S.R.L.

MKT SCIENTIFICO

Spiegare la differenza tra ossigenoterapia iperbarica e ossigenoterapia normobarica è certamente una fatica inutile per molti ma non per tutti. Medici e addetti alla sanità o a operatori di centri sportivi o a sportivi di immersione sanno benissimo la differenza.

Ma non tutti sono addetti al lavoro e non tutti trattano o conoscono la differenza tra l’iperbarismo e il normarismo applicati alla terapia delle ulcere trofiche degli arti inferiori o alle complicanze del piede diabetico

Facciamo chiarezza

Definizione di ulcera trofica degli arti inferiori

Perdita di sostanza legata a modificazioni emodinamiche, emoreologiche e coagulative: nella sua genesi è fondamentale l’impegno  del microcircolo e conseguente compromissione del trofismo tissutale. Rappresenta l’epifenomeno di varie patologie che hanno alla base un insufficiente apporto ematico con conseguente ipossia ed infezione (Bimonte).

Definizione di complicanze del piede diabetico

Sono le lesioni che instaurano in un piede di un soggetto diabetico che presenta, per la storia naturale della microangioneuropatia tipica del diabete ,delle lesioni  che assomigliano pur con genesi diversa alle lesioni trofiche che sono presenti negli arti inferiori

Quale è la fisopatologia di tali lesioni ?

Fisiopatologia dell’ ulcera

La ossimetria transcutanea ha evidenziato a livello delle lesioni vasculopatiche una  pO2  di 5-10 mm di Hg.

Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e  l’azione dei leucociti che  richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione.

Anche la sintesi del collagene  a partenza dai fibroblasti non può prescindere dall’ossigeno.

Nelle condizioni  di relativa ipossia  si formerà un collagene immaturo e poco stabile con  inevitabili problemi di cicatrizzazione.

Per la riepitelizzazione dell’ ulcera necessita di

a)   Un apporto ottimale di ossigeno

b)   Una completa detersione della lesione

c)   Una buona perfusione ematica

Quindi per agire su tali lesioni dobbiamo agire sulla causa che spesso pè circolatoria e quindi dobbiamo migliorare la circolazione arteriosa o venosa ma dobbiamo in ogni caso migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti lesi.,

L’ossigeno riveste un ruolo di fondamentale importanza in numerosi processi biochimici e fisiologici che stanno alla base delle funzioni di crescita e mantenimento cellulare e tessutale.

L’ossigeno è richiesto nei processi di respirazione cellulare e nella produzione di proteine da parte del macchinario cellulare.

La sintesi e deposizione di collagene dipendono entrambe dall’idrossilazione delle proline in presenza di ossigeno da parte dell’enzima prolina idrossilasi.

I processi di angiogenesi ed epitelizzazione sono anch’essi dipendenti dall’ossigeno.

In condizioni fisiologiche, la riduzione del flusso ematico, l’edema infiammatorio o da stasi, le lesioni fisico-chimiche o qualsiasi alterazione del trasporto o della diffusione dell’ossigeno, provocano sofferenza o morte cellulare.

Come agisce l’iperbarismo e come il normobarismo verso la lesione trofica ?

L’ossigenoterapia iperbarica tradizionale utilizza la somministrazione di ossigeno al 23% in camere iperbariche in cui la pressione atmosferica è maggiore  da 2 a 2,5 AT.

 Nella camera iperbarica si ottiene un aumento della frazione di ossigeno disciolta nel plasma e di conseguenza una sua diffusione più rapida ed in maggior quantità nei liquidi extra ed intracellulari supplendo così all’ insufficienza circolatoria meccanica e metabolica.

Nell’ULCOSAN ovvero nella camera normobarica la somministrazione di ossigeno in essa raggiunge una concentrazione del 95% in 6 minuti, mentre rimane invariata la pressione atmosferica

Nell’ULCOSAN quindi l’ossigeno non viene trasportato tramite il plasma nei tessuti da curare ma tali tessuti ne vengono a contatto direttamente

IN questo modo i tessuti che difficilmente vengono raggiunti dal sangue, dal plasma e dall’ossigeno da esso trasportato perche la irrorazione le vascolarizzazione sono scarse per una arteriopatia e per danni vasali dovuti al diabete vengono lo stesso stimolati a granuleggiare dalla maggior concentrazione dell’ossigeno

Razionale della ossigenoterapia iperbarica

 Ripristina la diffusione dell’O₂ dai capillari alle cellule ove questa è impedita o per diminuzione della perfusione ematica o per ispessimento dei mezzi di transito (edema, membrane piogeniche, tessuti necrotici)

La concentrazione di ossigeno nella camera iperbarica è del 23% ma non arriva a contatto della lesione trofica in quanto la lesione rimane medicata e coperta

L’ossigeno disciolto nel plasma è pari a 6 cc%

Razionale della ossigenoterapia normobarica

La concentrazione di ossigeno nella camera normobarica è del 95% e arriva a contatto della lesione in quanto la terapia viene fatta senza alcuna garza oi medicazione

L’ossigeno agisce quindi direttamente stimolando il tessuto di granulazione e il collagene. Tenete presente che la lesione deve essere detersa da zone necrotiche e fibrina

L’aumento di ossigeno disciolto nel plasma non avviene e quindi rimane all’incirca al 2 cc%

 DIFFERENZE

TRA CAMERA IPERBARICA 

E CAMERA  DISTRETTUALE.

Sostanzialmente la camera iperbarica agisce grazie all’aumento dell’ossigeno disciolto mentre la camera distrettuale agisce grazie alla elevata concentrazione di ossigeno a livello delle lesioni trofiche

Camera iperbarica vantaggi

Aumento dell’O₂ disciolto

Azione battericida

Azione antiedema

Azione cicatrizzante

Camera iperbarica svantaggi

Non sopportata da molti pazienti per

-Problemi cardiaci,vestibolari, psicologici,ecc.

 -Numero limitato di centri.

-Problemi di trasporto.

-Elevati costi

Camera normobarica Vantaggi

Elevata concentrazione d ossigeno sulla lesione

Nessuna controidicazione locale o sistemica

Uso domiciliare

Elevata compliance

Efficacia documentata

Basso costo d’acquisto e di esercizio Costo sociale

Facile reperibilità

Assenza di controindicazioni

Rapido training del personale

Svantaggi

Nessun aumento di ossigeno disciolto nel plasma

Ma nessuna controindicazione

Concludendo questa disamina sulla terapia in iperbarismo  e sulla terapia in normobarismo per quanto riguarda la lesioni trofiche degli arti inferiori e le complicanze del piede diabetico possiamo dire che nella nostra esperienza non si sono viste differenze tra una terapia  e l’altra. Certamente è difficile fare un raffronto in quanto non si può fare uno studio a doppio ceco in quanto ogni io persona è diversa dall’altra presentando differenze di patologie e di genesi delle lesioni.

Il fatto che ci è capitato spesso di trattare lesioni che erano state trattate in precedenza con la camera iperbarica e aver visto dei miglioramenti rispetto  alla terapia in iperbarismo , associata al fatto che la terapia in normobarismo può essere eseguita da tutti e nel proprio domicilio ci fa concludere che , salvo patologie particolari, la terapia dell’ossigeno in norbarismo rappresenta una soluzione facile, senza controindicazioni con indubbi vantaggi. Anche se nessuna terapia fa miracoli.

All’interno nella sezione ” Articoli” si potrà leggere cosa è la ossigenoterapia domiciliare. Di cosa si tratta, come viene eseguita, le indicazioni, le controindicazioni. Vantaggi e svantaggi. Un articolo che fa chiarezza. Naturalmente raffronti economici con altre terapie e ..l’uso di ULCOSAN

Ultimamente si parla molto di ossigenoterapia domiciliare rispetto alla ossigenoterapia ospedaliera

Quando si parla di ossigeno terapia domiciliare si pensa subito all’uso tradizionale di tale terapia. quella usata per le malattie respiratorie.

Ma a noi interessa fare chiarezza su altro tipo di ossigeno terapia: quella usata per le lesioni trofiche degli arti inferiori ( ulcere, piede diabetico, osteomieliti, ustioni ecc….) in alterativa alla ossigeno terapia iperbarica. Questa ultima si esegue in strutture che possiedono le camere iperbariche

Quindi la prima distinzione che dobbiamo tenere presente è cosa significa domiciliare e successivamente il motivo per il quale si usa tale terapia. Le indicazioni, i protocolli, le controindicazioni variamo a secondo del fatto che la ossigeno terapia sia fatta a domicilio on in strutture ospedaliere e private ma dedicate a tale scopo ma variano anche a secondo la patologia che deve essere trattata con la ossigeno terapia.

Come prima cosa vediamo cosa significa ossigenoterapia. Significa terapia con ossigeno. Questa terapia consiste nell’introdurre nell’organismo di un paziente una quantità di ossigeno superiore a quella che normalmente un soggetto introduce con la respirazione.  Normalmente un soggetto sano e che non fuma introduce una quantità di ossigeno sufficiente al suo bisogno . Ricordiamo che la concentrazione di ossigeno nell’aria è del 23% e tale quantità è sufficiente in un soggetto sano e che non fuma ad arrivare ad una saturazione di ossigeno nel sangue del 95-98%.

I fumatori hanno una saturazione minore in quanto la Co si lega alla emoglobina in quantità maggiore diminuendo la saturazione di ossigeno nel sangue.

Ma vi sono diverse malattie delle vie respiratorie che impediscono al paziente di introdurre tramite gli alveoli la quantità di ossigeno sufficiente per avere una buona saturazione , almeno del 90%e

L’ossigeno viene fornito in bombole di metallo o in altri tipi di contenitori a domicilio mentre in ambiente ospedaliero viene erogato da contenitori a muro centrali. Può essere distribuito al paziente con dei tubicini, con una maschera, con canula nasale, tramite canula tracheale

L’ossigeno terapia viene praticata in Ospedale nella fase acuta e a domicilio nelle fasi croniche

E così abbiamo visto cosa sia la ossigeno terapia per problemi respiratori e abbiamo visto ce può essere erogata in ambiente ospedaliero ma più facilmente a domicilio.

Ma la ossigenoterapia può essere usata per problemi non respiratori e qui si deve fare un pò di chiarezza e capire come si pratica, a chi si pratica e quali sono non solo le indicazioni ma le controindicazioni alla ossigenoterapia non per problemi respiratori.

Noi abbiamo messo a punto un sistema che di ossigenoterapia per le lesioni trofiche degli arti inferiori ( ma va bene anche per gli arti superiori, solo che sono in percentuale minori come frequenza) e per le complicanze del piede diabetico

Quando parliamo di ossigenoterapia per le lesioni degli arti inferiori in genere parliamo di ossigenoterapia tramite camerta iperbarica

L’ossigenoterapia iperbarica locale rappresenta la tappa evolutiva di quell’utilizzata negli ultimi trent’anni per il trattamento di diverse patologie legate   a deficit circolatori o a patologie infettive . L’ossigeno somministrato agisce sui tessuti devitalizzati o, comunque, sofferenti, con meccanismo da contatto e mediante l’azione della componente disciolta nel sangue in parte legata alla emoglobina, in parte disciolta nel sangue come componente libera (quest’ultima rappresenta la componente attiva della sostanza). Nella camera iperbarica generale si ottiene un aumento della pressione ambientale (iperbarismo) mentre rimane invariata la concentrazione o pressione parziale di ossigeno.

Tutto questo determina un aumento della disponibilità di ossigeno da parte dei tessuti sia per quanto riguarda la componente da contatto che quella disciolta nel plasma.

Vi sono delle controindicazioni che limitano l’uso della camera iperbarica. Queste sono mediche, personali e sociali. E sono principalmente: Mediche: malattie cardiocircolatorie, respiratorie e cocleovestibolari ;  Personali: problemi psicologici oltre alla claustrofobia; Sociali: difficile reperibilità (poche e private), mancanza di posti letto, costi alti di produzione e di utilizzo e difficoltà di strutture ospedaliere o dei soggetti domiciliari al raggiungimento delle camere stesse con aumento dei costi sociali e personale

Naturalmente la camera iperbarica può essere fatta solo in strutture dedicate ospedaliere o nella maggior parte dei casi private.

Quindi la ossigeno terapia in iperbarismoi esclude la terapia domiciliare

La soluzione a tanti problemi della camera iperbarica si possono trovare nella ossigenoterapia in normobarismo applicata in maniera distrettuale.Il concetto sostanziale è quello di consentire l’applicazione locale della terapia eseguita in camera iperbarica a patologie ad estensione limitata con il vantaggio di non avere controindicazioni assolute. Non si lavora in iperbarismo ma in normobarismo e non si lavora quindi introducendo tutto il corpo nella camera iperbarica ma soltanto la parte del corpo che abbisogna della ossigenoterapia. Vengono quindi a cadere tutte le controindicazioni e si abbattono i costi sia personali sia sociali. Nella camera per ossigenoterapia distrettuale  la percentuale di Ossigeno all’interno (a contatto con la lesione) è circa del 95% rispetto al 21-23 % presente nella camera iperbarica generale.  In tale maniera (minor ossigeno disciolto nel plasma, ma aumento dell’ossigeno a contatto con l’ulcera) si ottiene un effetto terapeutico poco dissimile da quello che si ottiene nella camera iperbarica tradizionale, in quanto l’iperbarismo ridotto viene compensato dall’aumento della disponibilità di ossigeno.

Vantaggi: Elevata compliance; Efficacia documentata; Basso costo d’acquisto e d’esercizio; Facile disponibilità della terapia; Assenza di controindicazioni assolute; Rapida formazione del personale

Pazienti  con ulcere flebostatiche; Pazienti con ulcere diabetiche; Paziente con lesioni traumatiche o neoplastiche o ustioni parcellari o in attesa di innesto dermoepidermico di qualsiasi età anche se la patologia si riscontra maggiormente tra i 50 e 80 anni. Si deve considerare le patologie correlate o favorenti: arteriopatia,flebopatia; diabete, trauma , osteomielite aperta o chiusa, collagenopatia in terapia con cortisone

Deve essere valutato al momento dell’inserimento del paziente l

la presenza di tessuto necrotico, la facilità al sanguinamento, la quantità e composizione dell’essudato, la presenza e tipologia dei patogeni, il PH della ferita,la compromissione del gradiente di O2, il danno neurologico periferico (in particolare per la patologia diabetica),, il diametro della lesione, la profondità della ferita , la non corretta gestione della malattia e il dolore o bruciore o fastidio del paziente

Durata e modalità di trattamento:

• Variabile a secondo la patologia e i risultati e il decorso
• Il paziente avrà un trattamento quotidiano 7 giorni su 7 e sarà di  1 o 2 ore il giorno (distanziati di 6 ore)
• Non si tiene conto della pressione barometrica all’interno della camera distrettuale in quanto ininfluente , mentre si dovrà invece valutare il grado umidità e il gradimento del paziente secondo il grado di umidità che viene variata aggiungendo acqua all’interno

Conclusioni  e risultati : Dato che si tratta di patologia cronica l’ulcera flebostatica e quella ischemica non possono giungere ad una guarigione definitiva se non viene tolta la causa, si deve tendere allora ad una migliore qualità di vita, tutti i casi trattati hanno visto diminuire la secrezione (100%), migliorare la sintomatologia soggettiva (90%) mentre il miglioramento obiettivo si è visto nel 85 % dei casi.  Sono stati trattati  ulcere flebostatiche;  ulcere ischemiche in ASO + miste ;  osteomieliti;  lesioni traumatiche; Ustioni; Microfratture

Il dispositivo ULCOSAN ( mod. CID 700/A e modelli seguenti )   è presente sia in Presidi Ospedalieri e Case di Cura private, ma vi è anche in versione domiciliare . La sua semplicità di utilizzo (la cura dei soggetti si può svolgere sia in ospedale sia tra le mura domestiche può essere noleggiato direttamente dal paziente, il quale con l’ausilio di un familiare può provvedere alla propria terapia, tra la tranquillità delle pareti domestiche e con la continuità che solo tale facilità di applicazione permette.

Ma il vero vantaggio è quello dell’uso domiciliare di tale terapia

Quali sono le differenze tra ossigeno terapia in iperbarismo e quella in normobarismo ?

L’ossigenoterapia iperbarica locale rappresenta la tappa evolutiva di quell’utilizzata negli ultimi trent’anni per il trattamento di diverse patologie legate   a deficit circolatori o a patologie infettive

L’ossigeno somministrato agisce sui tessuti devitalizzati o, comunque, sofferenti, con meccanismo da contatto e mediante l’azione della componente disciolta nel sangue in parte legata alla emoglobina, in parte disciolta nel sangue come componente libera (quest’ultima rappresenta la componente attiva della sostanza).

Nella camera iperbarica generale si ottiene un aumento della pressione ambientale (iperbarismo) mentre rimane invariata la concentrazione o pressione parziale di ossigeno.

Tutto questo determina un aumento della disponibilità di ossigeno da parte dei tessuti sia per quanto riguarda la componente da contatto che quella disciolta nel plasma.

Vi sono delle controindicazioni che limitano l’uso della camera iperbarica. Queste sono mediche, personali e sociali. E si possono così riassumere:

Mediche: malattie cardiocircolatorie, respiratorie e cocleovestibolari

Personali: problemi psicologici oltre alla claustrofobia

Sociali: difficile reperibilità (poche e private), mancanza di posti letto, costi alti di produzione e di utilizzo e difficoltà di strutture ospedaliere o dei soggetti domiciliari al raggiungimento delle camere stesse con aumento dei costi sociali e personali.

La soluzione a tanti problemi della camera iperbarica si possono trovare nella ossigenoterapia in normobarismo applicata in maniera distrettuale.

Il concetto sostanziale è quello di consentire l’applicazione locale della terapia eseguita in camera iperbarica a patologie ad estensione limitata con il vantaggio di non avere controindicazioni assolute.

Il concetto di terapia normobarica distrettuale trova applicazione empirica nei principi e nelle applicazioni in diversi Reparti di Chirurgia generale ad indirizzo vascolare che in Reparti di dermatologia.

Non si lavora in iperbarismo ma in normobarismo e non si lavora quindi introducendo tutto il corpo nella camera iperbarica ma soltanto la parte del corpo che abbisogna della ossigenoterapia.

Vengono quindi a cadere tutte le controindicazioni e si abbattono i costi sia personali sia sociali.

Nella camera per ossigenoterapia distrettuale  la percentuale di Ossigeno all’interno (a contatto con la lesione) è circa del 95% rispetto al 21-23 % presente nella camera iperbarica generale. D’altra parte l’ossigeno disciolto nel plasma aumenta a 2% volumi rispetto al 6% che per effetto dell’iperbarismo si ha nella camera iperbarica. Noi otteniamo tali valori ponendo al paziente la mascherina e dando ossigeno tramite questa per via naso-orale.

In tale maniera (minor ossigeno disciolto nel plasma, ma aumento dell’ossigeno a contatto con l’ulcera) si ottiene un effetto terapeutico poco dissimile da quello che si ottiene nella camera iperbarica tradizionale, in quanto l’iperbarismo ridotto viene compensato dall’aumento della disponibilità di ossigeno, (In molti reparti e ambulatori chirurgici e dermatologici questo tipo di terapia viene da anni applicata in modo empirico e non standardizzabile, l’ossigeno viene fornito attraverso un tubo di polietilene collegato alla sorgente, l’ambiente viene creato attraverso un sacchetto di plastica chiuso attorno all’arto da trattare). La critica che si può portare a tale terapia applicata fino ad ora era quella di essere una terapia empirica, artigianale: non vi era una precisione per quanto riguardava la concentrazione dell’ossigeno, la concentrazione dell’umidità e il tempo di utilizzo era quindi soggettivo.

I buoni risultati della metodica hanno portato a cercarne un’applicazione più razionale, ripetibile ed esteticamente gradevole che garantisse nello stesso tempo concentrazioni d’ossigeno, grado d’umidità, gradienti pressori noti con tempi d’utilizzo prevedibili e per tale motivo siamo passati ad un dispositivo ( ULCOSAN ) che è registrato al Ministero della Salute.

I Vantaggi di poter eseguire tale terapia anche a domicilio, nella propria abitazione sono notevoli

La terapia può essere eseguita ogni giorno, 7 giorni su sette, senza soste in maniera continuativa a differenza della camera iperbarica

Possono eseguirla tutti senza alcuna controindicazione, pazienti anziani , paziente che non possono lasciare il letto

Si possono usare bombole di diversa capacità, possono essere bombole di ossigeno gassoso o bombole di ossigeno liquido.

Poichè la normativa diceva che per uso respiratorio si poteva usare ossigeno gassoso o liquido mentre per altre applicazioni si usava solo quello gassoso normalmente la terapia a domicilio per le le lesioni trofiche degli arti inferiori viene fatta con le bombole di ossigeno gassoso

La bombola deve essere prescritta su ricetta del SSN e autorizzata dalal ASL.

Attualmente alcune ASL non concedono l’ossigeno per uso domiciliare per tali lesioni ma solo per patologia respiratoria.

La MPSystem ha il permesso dal Ministero della Salute di poter distribuire l’ossigeno domiciliare. Non ricaricando il costo dell’acquisto dell’ossigeno dalle ditte che lo producono lo può dare ai pazienti a costo conntenuto. Per tale motivo l’affitto del dispositivo a domicilio anche se si aggiunge il costo dell’ossiogeno  rimane sempre sotto il costo di recarsi ad un centro che presenta la camera iperbarica ogni giorno ( solo 5 gg su 7) ai quali si aggiunge il costo sociale della pesrona che accompagna il paziente alla terapia.

In sostanza la ossigenoterapia domiciliare può essere fatta per quanto riguarda la terapia delle ulcere degli arti inferiori e per le complicanze del piede diabetico con l’ossigeno tramite bombla di ossigeno gassoso che viene contenuto tramite un erogatore nella camera normobarica chiamata Ulcosan.

Questo dispositivo ha portato un soffio di novità rispetto alle terapie tradizionali ed ha comportato un risparmio per la sanità pubblica e privata con benefici evidenti per i pazienti.

Vantaggi non solo ecconomici ma vantaggi di poter fare la terapia ogni giorno nel proprio domicilio senza alcuna controindicazione. La efficacia del trattamento è dimostrata da molta letteratura specialmente americana.

Considerato quanto è importante la diagnosi della osteoporosi nelle persone anziane e tenendo presente che  noi ci occupiamo di persone che presentano le ulcere degli arti inferiori e lesioni di piede diabetico che si trovano in queste persone a rischio di osteoporosi con piacere pubblichiamo l’ultimo articolo scritto dal Dr Francescon , geriatra ma specialista di osteoporosi

Valutazione clinica  dell’osteoporosi  e densitometria oseea ad ultrasuoni (QUS)

 Dott.Alessandro Francescon , Specialista in Geriatria e Gerontologia

 Ambulatorio Osteoporosi   -Clinica Rizzola   San Donà di Piave-

   L’Osteoporosi è una malattia multifattoriale che comporta l’insorgenza progressiva di marcata fragilità

ossea con comparsa di fratture anche spontanee, spesso con recidive che sono causa nel tempo di disabilità

e riduzione della qualità della vita. Tale patologia è riconosciuta come Malattia Sociale dall’Organizzazione

Mondiale della Sanità, sia perché in costante aumento, correlato all’invecchiamento demografico della

popolazione, sia per la rilevanza del suo impatto sociale, sia per i costi che la disabilità determina. Solo in

anni recenti sono state proposte terapie efficaci che hanno dimostrato, in diversi studi, la riduzione 

nel tempo dell’incidenza delle fratture e conseguentemente della spesa sanitaria.

          Una attenta indagine clinica verso tale patologia è indispensabile per un corretto inquadramento

diagnostico, sia al fine di poter effettuare  una diagnosi differenziale verso altre malattie, che per poter

introdurre  adeguate  norme di prevenzione e di terapia.

          Importante  strumento nella valutazione clinica è sicuramente la densitometria ad ultrasuoni (QUS),

che risulta, oggi, ampiamente diffusa tanto  da essere una delle  metodiche  piu’ usate , studiata  e validata 

dalla Comunità  Scientifica Internazionale, consente di  valutare la struttura ossea  calcaneare, ricca di

tessuto osseo trabecolare, che viene preso come riferimento proprio  per la sua  somiglianza con il tessuto

delle vertebre,  il  calcagno e le vertebre sono, infatti, tra le prime sedi ad essere colpite da un processo

osteoporotico.

E’ stato ampiamente dimostrato, sia nelle donne, che negli uomini, che i parametri  ultrasonografici 

costituiscono un importante indicatore di rischio di fratture osteoporotiche, in maniera non inferiore ai dati

rilevabili mediante la metodica nota come DEXA lombare o femorale. L’analisi  combinata dei parametri

ultrasonografici e dei dati clinici consente allo Specialista una  migliore previsione del rischio di frattura

( Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro). La MSOSD

(Mediterranean Society for Osteoporosis  and other  Skeletal  Diseases), in una sua recente recensione

relativa ad una campagna informativo educazionale sul tema dell’Osteoporosi, descrive la tecnica ad

ultrasuoni a livello calcaneare, ad oggi, come un mezzo avanzato e lo cita come un test estremamente

rapido, non invasivo, indolore  e sottolinea  l’utilizzo degli ultrasuoni anzichè delle radiazioni .

          Ad un approccio allo studio della densità ossea , risulta che altre sedi di esame  sono, più

frequentemente, le seguenti: radio prossimale e distale, falangi, vertebre lombari, femore prossimale, il

total body. Tuttavia, alcune di queste sedi  sono, peraltro, attualmente poco utilizzate, mentre altre, come

le vertebre lombari, sono ritenute da più Autori poco adeguate allo studio dopo i 65 anni per l’interferenza

di fattori artrosici, calcificazioni extrascheletriche  o per la presenza di  fratture vertebrali. Differenti 

risultano, infine, le indagini  strumentali che si possono eseguire, tuttavia è da rilevare che la nota AIFA 79 

prevede , attualmente, la  prescrivibilità da parte del S.S.N in classe A (pagamento del solo ticket, ove 

applicabile) di alcuni farmaci contro l’osteoporosi se valutata da indagini strumentali  eseguite con  le

seguenti  metodiche: DEXA femorale, QUS al  calcagno  e QUS alle falangi, oltre ad altre specifiche

condizioni di rischio.

          In conclusione, si può osservare che l’evoluzione tecnologica permette attualmente di valutare la

densità ossea con strumenti sempre meno invasivi, ma efficaci. La tecnica che utilizza gli ultrasuoni

rappresenta una metodica equilibrata tra l’assenza di invasività e la precisione diagnostica. Pertanto, poiché

l’obiettivo clinico primario della diagnosi di osteoporosi si fonda sulla necessità di prevenire le fratture, le

persone a rischio di osteoporosi ( donne in menopausa, anziani spesso affetti da polipatologia), possono

sottoporsi  con fiducia a questo esame  strumentale sia a  fini preventivi che terapeutici.

Abbiamo trovato una ditta italiana ha prodotto e messo in commercio un dispositivo medico che è identico ad Ulocsan. Ricordiamo a tutti che i dispositivi ULCOSAN e ULCOSAN PLUS  sono coperti da brevetto , oltre ad avere la registrazione del Ministero della Salute. Quindi diffidate dalle imitazioni per non avere sorprese mediche e dei NAS !