Per una corretta applicazione con risultati positivi di tale terapia si devono considerare:

a)      indicazioni

b)     metodologia di trattamento

c)     Durata di trattamento

d)     Valutazione dei risultati

Indicazioni

Tutte lesioni trofiche localizzate agli arti inferiori che abbiano soluzioni di continuo della cute, la sede principale  è la gamba.   La lesione alla coscia è rara e al momento non è stata presa in considerazione. La terapia viene applicata a lesioni con cause o concause varie anche se con risultati variabili. Per le seguenti patologie:

• Ulcere flebostatiche (frequenti e con percentuali di guarigioni variabile dal 60 all’80% secondo le concause e fattori patologici associati).
• Ulcere diabetiche (piede diabetico) .Tali lesioni comprendono sia le lesioni trofiche dei tessuti cutanei e sottocutanei che quelle con osso esposto e interessato. Tali lesioni sono frequenti con percentuali di guarigioni variabili dal 70% al 90%
• Ulcere in arteriopatici. Non frequenti . Risultati inferiori sia soggettivamente che oggettivamente
• Lesioni traumatiche. Discretamente frequenti con risultati buoni ma molto variabile per le condizioni generali e locali associate.
• Lesioni iatrogene e su base neoplastica. Rare con risultati molto variabili da caso a caso.

Metodologia del trattamento

L’esperienza maturata nel corso degli ultimi anni ha visto modificare l’approccio e la metodologia del trattamento delle ulcere trofiche degli arti inferiori in quanto;

• tali lesioni sono croniche (a parte le lesioni postraumatiche).
• tali lesioni sono state trattate nel corso della loro cronicità con metodologie varie e variabili a secondo gli operatori sanitari.

Riteniamo in base alla esperienza maturata e ai principi generali che abbiamo esposto il percorso terapeutico possa seguire queste direttive

1)      Indicazione, per quanto possibile, precisa alla ossigenoterapia. Tale indicazione deve essere posta da un medico specialista in chirurgia, chirurgia vascolare, dermatologia, diabetologia o da un medico che abbia un’esperienza e competenza su tale patologia e con conoscenze sulle patologie correlate alla etiologia di tali lesioni.

2)      La lesione per trarre vantaggio dalla ossigenoterapia deve essere detersa . La detersione può essere fatta con semplice detersione medica o con detersione chirurgica rimuovendo escare e tessuto necrotico in modo da far venire l’ossigeno a contatto dei tessuti con possibilità di granulazione.

3)  La possibilità della ossigenoterapia e la modalità di somministrazione deve essere saggiata e valutata da personale medico o paramedico in quanto la sensibilità alla dose, al tempo e alla umidità sono individuali.

4)  Le uniche sostanze usate dalla medicazione sono rappresentate da soluzione fisiologica per la detersione prima e dopo l’applicazione dell’ossigeno. Non vengono usate betadine o medicazioni vasellinate o che non lasciano passare l’ossigeno.

5)      Se la lesione è dolente , oltre ad aumentare l’umidità si può bagnare la lesione con marcana o altro anestetico locale.

La procedura corretta in sequenza è la seguente.

• Sfasciatura della lesione
• Sua detersione con garza bagnata con fisiologica (non coprire la lesione con nessuna medicazione);
• Introduzione dell’arto nella camera per ossigeno
• Chiusura della stessa possibilmente sopra al ginocchio
• Erogazione dell’ossigeno in prossimità della lesione a secondo la sensibilità del paziente con un flusso tra i 3 e i 4 LT al minuto per 10 minuti e quindi a 2 LT al minuto
• La durata complessiva salvo casi particolari è di un’ora.
• Alla fine eseguire detersione con garza bagnata di fisiologica e quindi coprirla con garza con la stessa soluzione  o con anestetico locale se la lesione è dolorosa.

 Durata del trattamento

 La durata del trattamento per giorno è indicata dal medico che pone l’indicazione e che segue il paziente e l’evoluzione della ferita, in ogni modo consigliamo le seguenti direttive:

• Il trattamento deve essere  eseguito giornalmente.
• E’ preferibile eseguire due applicazioni al dì di un’ora ciascuna

Il miglioramento viene constatato generalmente dopo 10-15 giorni e diviene evidente alla terza settimana di applicazioni, ogni caso comunque  presenta delle variabili  individuali date dal soggetto che presenta fattori etiologici e patologie concomitanti variabili.

Non ci sono controindicazioni anche per il trattamento  anche di 4 ore al giorno secondo l’esperienza di diversi casi ai quali era stata prescritta la terapia per tale durata.

 Valutazione dei risultati

 E’ utile e dovrebbe essere prassi che la lesione sia fotografata al momento della prima visita e prima della detersione chirurgica o medica.

La lesione sarà poi fotografata ad intervalli regolari decisi dall’equipe medica.

Con software opportuno si possono misurare i diametri della lesione, la sua profondità, la sua superficie e la sua circonferenza. Con le stesso software si possono eseguire e registrare dei grafici che dimostrino il comportamento della lesione e l’efficacia o meno della terapia.

In una scheda è consigliabile annotare le variazioni oggettive ma anche le impressioni soggettive riferite dal paziente.

Vengono prese in considerazione

–       i dati del paziente

–       le cause

–       i fattori concausali

–       le patologie associate

–       i farmaci in uso

–       la nascita e la durata della lesione

–       i sintomi dichiarati dal paziente

–       la secrezione

–       le caratteristiche della lesione e del tessuto di granulazione

 Possibilità di domiciliazione della cura a casa del paziente

 Le peculiarità dell’ossigeno per via topica, sono individuabili, nell’assenza di controindicazioni, nel basso costo, nella semplicità applicativa, ma soprattutto nella necessità di una certa durata e continuità, (tale terapia produce migliori risultati dopo circa tre settimane regolarità applicativa). La durata del ciclo terapeutico dell’ossigeno per via topica  difficilmente si coniuga con il periodo di degenza ospedaliera (in altri paesi Europei -P.D.L. 4409/2003-, le ulcere croniche vengono curate a casa del paziente). Per questo l’esperienza diretta ci ha indicato un percorso terapeutico armonizzabile con una degenza ospedaliera di breve durata (5-7 giorni).

  Nel corso degli anni abbiamo ottenuto la prima certificazione per il nostro modello domiciliare che poi è stata rinnovata secondo le norme vigenti.  Questo modello utilizzato a domicilio  del paziente per  terapie di medio-lunga durata, permette di abbattere i costi sociali e di garantire la  continuità applicativa richiesta. In questo modo abbiamo già curato pazienti con ulcere di vario tipo  con ottimi risultati e con spesa minima.

 Attualmente la tariffa di nolo applicata ai pazienti è di 160€ (IVA 4%)  mensili nel Veneto. Questa tariffa è generalmente accettata, e comprende anche l’assistenza telefonica ed a domicilio per qualsiasi problematica inerente la terapia. Questi costi non sono ancora rimborsati dal S.S.N., ma la fattura è detraibile.

 Una struttura pubblica o privata  ha  in questo modo la possibilità offrire un servizio completo ai vari pazienti, aumentandone il grado di soddisfazione, e monitorando costantemente l’evoluzione della patologia con delle visite con cadenza settimanale, ma senza impegnare pesantemente la struttura ed il personale.(linee guida già previste da una proposta di legge in discussione all Camera, e applicate in molti paesi dell’Unione Europea).

Premessa

Le ulcere degli arti inferiori rappresentano una patologia frequente (1% della popolazione e 3,5% della popolazione over 65 anni).

Colpisce maggiormente la popolazione femminile con un rapporto circa di 3 a 1.

Trattasi di malattia cronica invalidante la cui terapia non è standardizzata e presenta vari problemi sia medici sia sociali.

Il trattamento comporta, infatti, elevati problemi non solo medici ma in modo particolari sociali e tra questi assume particolare rilevanza il costo a carico del paziente, della collettività e delle spesa a carico del sistema sanitario nazionale.

Eziologia delle lesioni ulcerative degli arti inferiori.

Schematicamente possono essere

-flebostatiche: come complicanza di insufficienza venosa superficiale (varici) o di insufficienza venosa profonda (sindrome postflebitica)

-Arteriose (ischemiche)

-Diabetiche

-Traumatiche

-Nelle collagenopatie per causa intrinseca alla malattia o per la terapia cortisonica abituale

-Neoplastiche

 Tipi di terapia a disposizione

Medica: che comprende il trattamento farmacologico (generale e topica) e il trattamento combinato dato da medicazioni e farmaci.

Chirurgica: sia per eliminare le cause che per trattare le complicanze arrivando fino alla chirurgia plastica.

Camera iperbarica. Che si basa sul principio dell’ossigenoterapia in iperbarismo.

 Terapie a confronto

L’ossigenoterapia iperbarica locale rappresenta la tappa evolutiva di quell’utilizzata negli ultimi trent’anni per il trattamento di diverse patologie legate   a deficit circolatori o a patologie infettive

L’ossigeno somministrato agisce sui tessuti devitalizzati o, comunque, sofferenti, con meccanismo da contatto e mediante l’azione della componente disciolta nel sangue in parte legata alla emoglobina, in parte disciolta nel sangue come componente libera (quest’ultima rappresenta la componente attiva della sostanza).

Nella camera iperbarica generale si ottiene un aumento della pressione ambientale (iperbarismo) mentre rimane invariata la concentrazione o pressione parziale di ossigeno.

Tutto questo determina un aumento della disponibilità di ossigeno da parte dei tessuti sia per quanto riguarda la componente da contatto che quella disciolta nel plasma.

Vi sono delle controindicazioni che limitano l’uso della camera iperbarica. Queste sono mediche, personali e sociali. E si possono così riassumere:

Mediche: malattie cardiocircolatorie, respiratorie e cocleovestibolari

Personali: problemi psicologici oltre alla claustrofobia

Sociali: difficile reperibilità (poche e private), mancanza di posti letto, costi alti di produzione e di utilizzo e difficoltà di strutture ospedaliere o dei soggetti domiciliari al raggiungimento delle camere stesse con aumento dei costi sociali e personali.

 Ossigenoterapia in normobarismo

La soluzione a tanti problemi della camera iperbarica si possono trovare nella ossigenoterapia in normobarismo applicata in maniera distrettuale.

Il concetto sostanziale è quello di consentire l’applicazione locale della terapia eseguita in camera iperbarica a patologie ad estensione limitata con il vantaggio di non avere controindicazioni assolute.

Il concetto di terapia normobarica distrettuale trova applicazione empirica nei principi e nelle applicazioni in diversi Reparti di Chirurgia generale ad indirizzo vascolare che in Reparti di dermatologia.

Non si lavora in iperbarismo ma in normobarismo e non si lavora quindi introducendo tutto il corpo nella camera iperbarica ma soltanto la parte del corpo che abbisogna della ossigenoterapia.

Vengono quindi a cadere tutte le controindicazioni e si abbattono i costi sia personali sia sociali.

 differenze

Nella camera per ossigenoterapia distrettuale  la percentuale di Ossigeno all’interno (a contatto con la lesione) è circa del 95% rispetto al 21-23 % presente nella camera iperbarica generale. D’altra parte l’ossigeno disciolto nel plasma aumenta a 2% volumi rispetto al 6% che per effetto dell’iperbarismo si ha nella camera iperbarica. Noi otteniamo tali valori ponendo al paziente la mascherina e dando ossigeno tramite questa per via naso-orale.

In tale maniera (minor ossigeno disciolto nel plasma, ma aumento dell’ossigeno a contatto con l’ulcera) si ottiene un effetto terapeutico poco dissimile da quello che si ottiene nella camera iperbarica tradizionale, in quanto l’iperbarismo ridotto viene compensato dall’aumento della disponibilità di ossigeno, (In molti reparti e ambulatori chirurgici e dermatologici questo tipo di terapia viene da anni applicata in modo empirico e non standardizzabile, l’ossigeno viene fornito attraverso un tubo di polietilene collegato alla sorgente, l’ambiente viene creato attraverso un sacchetto di plastica chiuso attorno all’arto da trattare). La critica che si può portare a tale terapia applicata fino ad ora era quella di essere una terapia empirica, artigianale: non vi era una precisione per quanto riguardava la concentrazione dell’ossigeno, la concentrazione dell’umidità e il tempo di utilizzo era quindi soggettivo.

I buoni risultati della metodica hanno portato a cercarne un’applicazione più razionale, ripetibile ed esteticamente gradevole che garantisse nello stesso tempo concentrazioni d’ossigeno, grado d’umidità, gradienti pressori noti con tempi d’utilizzo prevedibili e per tale motivo siamo passati ad un dispositivo ( ULCOSAN ) che è registrato al Ministero della Salute.

 vantaggi

• Elevata compliance
• Efficacia documentata
• Basso costo d’acquisto e d’esercizio
• Facile disponibilità della terapia
• Assenza di controindicazioni assolute
• Rapida formazione del personale.

 PROTOCOLLO CLINICO: quali pazienti trattarli e come trattarli

Reclutamento dei pazienti

1)     Pazienti con ulcere flebostatiche

2)     Pazienti con ulcere diabetiche

Età: sono eleggibili pazienti con età compresa dai 50 ai 90 anni suddivisi in classi sia di sesso maschile che femminile

a)     Tra i 50 e i 60 anni

b)     Tra i 60 e i 70 anni

c)     Tra i 70 e i 90 anni

Patologie correlate o favorenti: si deve distinguere se presente una componente

*arteriosa

*flebostatica

*mista arteriosa e flebostatica

*diabetica

*traumatica

*del collageno con terapia cortisonica associata

valutazioni e controlli

Deve essere valutato al momento dell’inserimento del paziente

• Presenza di tessuto necrotico,
• Facilità al sanguinamento
• Quantità e composizione dell’essudato,
• Presenza e tipologia dei patogeni,
• PH della ferita,
• Compromissione del gradiente di O2,
• Danno neurologico periferico (in particolare per la patologia diabetica),
• Diametro della lesione
• Profondità della ferita
• Non corretta gestione della malattia.
• Dolore o bruciore o fastidio del paziente

Ogni 7 giorni saranno raccolti i seguenti dati

1)     Variazioni della quantità della secrezione

2)     Variazioni del tipo della secrezione

3)     Dolore del paziente

4)     Gradimento del paziente

5)     Facilità al sanguinamento

6)     Diametro della lesione

7)     Profondità della lesione

8)     Tessuto di granulazione

durata e modalità del trattamento

• Variabile a secondo la patologia e i risultati e il decorso, (da due a sei mesi, i dati saranno raccolti settimanalmente e vi sarà una valutazione a tre e a 6 mesi)
• Il paziente avrà un trattamento quotidiano 6 giorni su 7
• Il trattamento sarà di 1 o 2 ore il giorno (distanziati di 6 ore)
• Non si tiene conto della pressione barometrica all’interno della camera distrettuale in quanto ininfluente
• Si dovrà invece valutare il grado umidità e il gradimento del paziente secondo il grado di umidità che viene variata aggiungendo acqua all’interno

risultati a tutt’oggi acquisiti

Dato che si tratta di patologia cronica l’ulcera flebostatica e quella ischemica non possono giungere ad una guarigione definitiva se non viene tolta la causa, si deve tendere allora ad una migliore qualità di vita, tutti i casi trattati hanno visto diminuire la secrezione (100%), migliorare la sintomatologia soggettiva (90%) mentre il miglioramento obiettivo si è visto nel 85 % dei casi. In questi si è notata una detersione della lesione e una riduzione dei diametri e uno spiccata evidenza del tessuto di granulazione dal terzo giorno di applicazione.

La Tipologia delle ulcere trattate fino ad ora è stata la seguente

 ulcere flebostatiche

 ulcere ischemiche in ASO + miste

 osteomieliti

 lesioni traumatiche

Ustioni

Microfratture

preparazioni a trapianti dermo-epidermici o lembi ricostruttivi.

O pazienti che avevano subito trapianti dermo-epidermici

Il dispositivo ULCOSAN ( mod. CID 700/A e modelli seguenti )   è presente  in alcuni Presidi Ospedalieri e Case di Cura private, e considerando la sua semplicità di utilizzo (la cura dei soggetti si può svolgere sia in ospedale sia tra le mura domestiche), è stato sviluppato un modello portatile semplificato definito  domiciliare, certificato anche esso dal Ministero della Salute. Tale modello può essere noleggiato direttamente dal paziente, il quale con l’ausilio di un familiare può provvedere alla propria terapia, tra la tranquillità delle pareti domestiche e con la continuità che solo tale facilità di applicazione permette.

Quest’esperienza sta producendo risultati molto positivi, sia dal punto di vista terapeutico, che da quello del gradimento del paziente, tutto ciò armonizzato con un bassissimo costo sociale, sia per il privato, sia per le strutture sanitarie.

Conclusioni.

                  Dalla esperienza di questi anni riteniamo che l’utilizzo della camera distrettuale per ossigenoterapia per uso topico,  possa essere uno strumento utile, a basso costo e privo di controindicazioni per un numero rilevante di soggetti affetti da varie patologie ma in particolare per coloro che presentano lesioni devitalizzate degli arti inferiori. La facilità di applicazione e l’assenza di rischio nell’utilizzo, (la macchina è assolutamente indipendente dall’energia elettrica, ed il flusso di ossigeno da 3 a 5 LT. il minuto, non altera la percentuale dello stesso nell’ambiente) la rendono adatta alle più svariate applicazioni sia negli ospedali, negli ambulatori,  sia tra le pareti domestiche.

All’interno nella sezione Dowloads troverete il confronto economico tra l’uso della camera iperbarica e la camera normobarica ULCOSAN. Si mostrano vantaggi scientifici e differenza di costi a carico del SSN, del cittadino, della famiglia del paziente, sia per terapia delle ulcere degli arti inferiori che per le complicanze del piede diabetico

 patologia: di cosa si parla e quali sono i vantaggi economici di tale terapia

I problemi vascolari legati a deficit arterioso e all’insufficienza venosa a carico degli arti inferiori rappresentano la causa principale delle lesioni trofiche degli arti inferiori.

Le cause di tale lesioni sono in ordine di frequenza:

• insufficienza venosa,
• deficit arterioso,
• diabete, traumi
• decubiti
• iatrogeniche e neoplastiche

 Epidemiologia: frequenza statistica e numeri

 Tale patologia rappresenta un grosso problema medico ma anche sociosanitario. Si stima che in Italia tale patologia colpisca l’1,5% della popolazione e il 5% della popolazione sopra i 65 anni, con un calcolo approssimativo di circa due milioni d’individui coinvolti nel problema (P.D.L. N 4409/2003). La diffusione di tale malattia è strettamente correlata tanto all’invecchiamento della popolazione, quanto alle condizioni di vita e al livello di cultura di base degli individui che ne sono potenzialmente soggetti.

Il malato con tali lesioni, che per definizioni sono croniche, è spesso inabile, sofferente, depresso, in quanto tale patologia rende problematica la sua esistenza,  ne provoca uno scadimento della qualità della vita, e coinvolge pesantemente l’ambiente familiare per la continua necessità d’assistenza, accompagnata da un decorso lento e non ben definito.

 Il problema per la società: i costi

 Le ulcere degli arti inferiori sono tra le patologie che incidono maggiormente sul costo della sanità: in quanto;

• sono di difficile cura perché spesso non si può eliminare la loro causa;
• il loro miglioramento dipende dalle risposte individuali, dall’età e dalle patologie associate oltre dalle cause e concause.

I costi possono essere;

1. diretti (cure e materiali utilizzati, reparti e servizi pubblici o convenzionati, medicina di base, assistenza domiciliare integrata e residenze sanitarie per anziani, spese per diagnosi

2. indiretti con giornate lavorative perse sia dal paziente sia dai familiari coinvolti ed eventuali costi per assicurazioni.

E tali costi oltre ad essere cronici sono e saranno in aumento dato l’invecchiamento della popolazione.

 Terapie attualmente a disposizione

 TALI SONO:

• terapie primarie rivolte a risolvere o a migliorare le cause e le concause (farmaci vasoattivi, diabetici, farmaci che agiscono sulla viscosità del sangue, vasodilatori ecc…) farmaci e presidi per le medicazioni (pomate, garze, fasciature, presidi medicati ecc…) e farmaci per le complicanze (anticoagulanti, antibiotici)
• terapie chirurgiche volte alla detersione delle lesioni o alla riparazione delle stesse (chirurgia plastica)
• ossigenoterapia attuata nelle camere iperbariche che da buoni risultati, ma è di difficile attuazione per la scarsa reperibilità e per le controindicazioni generali (organiche e psicologiche) che ne limitano l’utilizzo.

Conseguenze sociosanitarie di trattamenti inadeguati

L’esito potenzialmente negativo di un trattamento insufficiente comporta implicazioni gravi per il paziente (infezioni, cancrena, amputazioni e in ogni caso complicanze sanitarie e relazionali) ma anche per i familiari (vita di relazione, effetti psicologici e costi per assistenza e aiuti) e per il sistema sanitario nazionale (maggiori costi per le complicanze.

Terapia alternativa possibile attualmente

Negli ultimi  anni abbiamo sperimentato l’ossigenoterapia normobarica per via topica, che da terapia tradizionale di comprovata efficacia ma d’uso empirico, si sta affermando come terapia senza alcuna controindicazione, a costi modesti, d’uso facile e alla portata di tutti, con vantaggi sia  per il paziente (risultati ottimali) sia per il Sistema Sanitario Nazionale (costi minimi in quanto praticabile anche a domicilio da personale non medico).

Differenza di costi fra ossigenoterapia con camera iperbarica e ossigenoterapia con camera normobarica.

 I costi vanno quantificati sia il paziente sia per la famiglia che per il Sistema Sanitario Nazionale.

• Per il paziente e la famiglia si tratta di spese legate al trasporto del paziente alla Camera Iperbarica che  mediamente impegna mezza giornata tra viaggio e tempo della terapia; trattasi di spesa viva di trasporto e di spesa sociale per impegno di una persona per mezza giornata.
• Per quanto riguarda il SSN dobbiamo considerare che il paziente può essere trasportato da mezzo pubblico (ospedale o Comune) alla Camera iperbarica e che tale trasporto implica la spesa del mezzo, dell’autista e del personale paramedico che per legge lo deve accompagnare.

Il costo comunque  a carico del SSN è quello legato all’uso della Struttura che ospita la Camera Iperbarica, le Camere Iperbariche, salvo poche eccezioni, sono di proprietà di strutture private convenzionate con il SSN.

 Normalmente alla Struttura che gestisce la camera Iperbarica viene riconosciuto un costo di 90 € a seduta e normalmente sono previsti cicli di 60 sedute; tali sedute vengono eseguite per motivi contingenti alla Struttura 5 giorni su sette (dal lunedì al venerdì). Il costo di 90 Euro comprende l’uso della Camera Iperbarica comprensivo del personale medico e paramedico che deve essere presente per legge, a questo costo  deve essere aggiunto il costo del trasporto dell’assistito che può essere a carico del SSN o della famiglia. 

 Il costo della Camera Normobarica se eseguita a domicilio comporta l’azzeramento delle spese di trasporto del paziente.

 Rimangono quindi solo i costi dell’uso della Camera Normobarica e dell’ossigeno. I costi delle medicazioni e dei controlli medici sono in teoria invariati ma in pratica verrà dimostrato come il tipo e le modalità di trattamento possano far diminuire anche i costi di medicazione e personale medico e paramedico.

 Il costo dell’uso della Camera Normobarica da noi attualmente praticato al paziente nel Veneto è di  160 € mensili + IVA  (con  uso di 30 giorni su 30 il mese) a quali vanno aggiunti 90 € d’ossigeno: in sintesi  250 € il mese per una cifra di 8 € il giorno.

           Il costo pro/terapia per il S.S.N. è di 90 € a seduta con la Camera Iperbarica e sarebbe di soli € 8 con la Camera Normobarica, si evince un risparmio  applicazione/paziente di 82 €  con ulteriori vantaggi quali;

• il risparmio dei costi sociosanitari del trasporto;
• la continuità terapeutica senza interruzioni per 30 gg il mese, tra la tranquillità del proprio ambiente di vita e senza traumi;
• la facilità di diffusione con la possibilità di raggiungere tutti quei pazienti eleggibili (si calcola  200.000 in Italia), che al momento non possono curarsi con l’ossigeno per la scarsa disponibilità di Camere Iperbariche nel territorio, (quest’ultime utilizzate circa all’ 80% per curare ulcere croniche)

 Si fa presente che attualmente sono in terapia in Camera Iperbarica per tali patologie un numero variabile tra i 20.000 e i 30.000 pazienti  annui nel nostro paese, questo numero ridotto rispetto ai 200.000 casi eleggibili è determinato da limitazioni per controindicazioni mediche e per problemi economico-sociali(disponibilità delle Camere Iperbariche, distanze, costo dei trasferimenti.)                            

 Ma il risparmio che si può ottenere è ancora maggiore. Infatti si è potuto vedere (vedi Progetto di Legge N 4409) che i costi maggiori sono assorbiti dalle spese da parte del personale medico e paramedico seguiti  dalle spese per le medicazioni varie. Nel caso delle terapia con Ossigeno per via topica,  i protocolli riducono al minimo l’uso di personale medico e paramedico e l’uso di vari presidi medici (come garze medicate, antibiotici, pomate ecc…), in quanto è stato scientificamente dimostrato che:

l’ossigeno per via topica:

• asciuga le ferite, stimola la granulazione dei tessuti ed incentiva la vascolarizzazione
• la terapia è gestibile anche da un familiare del paziente stesso.

 Ulteriori risparmi

 COSTO DEL PERSONALE

• Per quanto riguarda il personale paramedico, (la spesa maggiore attualmente) l’assistenza si riduce alla collaborazione con il medico durante il solo controllo ambulatoriale o domiciliare che viene consigliato una volta ogni 15 giorni.
• Lo stesso diconsi per il personale medico o specialistico che controlla ogni 15 giorni l’andamento della patologia e ne giudica il decorso.

COSTO DELLE MEDICAZIONI

Per quanto riguarda le medicazioni queste si possono dividere i medicazioni semplici, quelle che riducono l’essudato e quelle attive che non solo proteggono la lesione controllando l’essudato ma contribuiscono anche al processo di rigenerazione tissutale.

I costi sono variabili e spesso si è indotti ad usare medicazioni con costi inferiori senza considerare che il miglioramento o la guarigione di una lesione previene ulteriori spese a carico del SSN.

La linea guida del Royal College of General Practitioners dell’aprile del 2000 in U.K. suggerisce che gli operatori sanitari anche se non vi sono prove sufficienti a raccomandare una medicazione piuttosto che un’altra, devono usare le medicazioni che soddisfino esigenze cliniche, costi e esigenze del paziente e situazione della lesione.

Nella stessa Inghilterra il trattamento avviene generalmente a domicilio per ridurre la spesa delle istituzioni sanitarie,

 Orbene nel protocollo della ossigenoterapia topica si sommano tutti questi consigli che troviamo nelle linee guida per il trattamento di tale lesioni nel Regno Unito, ovvero;

• Si riduce la spesa Ospedaliera e quella del personale medico e paramedico.
• Si usa un trattamento con efficacia e compliance del paziente e dei familiari con vantaggi non solo oggettivi (andamento della lesione) ma soggettivi (netta diminuzione dei sintomi e quindi con benessere del paziente, a costi nettamente inferiore ad altri trattamenti.
• La medicazione viene semplificata in quanto non si usa alcuna medicazione passiva o attiva per ridurre o eliminare la essudazione e la sovrainfezione o stimolare il tessuto di granulazione; si usa infatti solo una medicazione semplice con fisiologica che ha il vantaggio di detergere la lesione per una utilizzazione migliore dell’ossigeno topico, lasciando all’ossigeno stesso il compito di ridurre la infezione, la essudazione e stimolare il tessuto di granulazione.

 In sostanza si ottengono risparmi considerevoli sulla spesa sanitaria del personale medico e paramedico e sul costo delle medicazioni.

Entrambi questi parametri e questi risparmi sono difficilmente quantificabili in quanto attualmente non ci sono protocolli standardizzati di diagnosi e di terapia e di assistenza.

Ma si può quantificare facilmente un risparmio dal 30 al 50% sulla spesa di personale medico e paramedico ed un risparmio superiore al 50% per quanto riguarda la spesa per medicinali.

A questi risparmi si deve sommare il risparmio quantificabile per paziente che utilizzi la camera normobarica rispetto alla camera iperbarica.

Per riassumere la storia della ossigenoterapia normobarica per le lesioni trofiche degli arti inferiori dobbiamo dire prima

Quali sono le lesioni trofiche degli arti inferiori

Perchè si cominciò ad usare la ossigenoterapia normobarica

Cosa significa ossigenoterapia normobarica

Come e quando si usò tale terapia

e alla fine come è stata la evoluzione di tale terapia

Definizione di lesione trofica degli arti inferiori (ulcera e piede diabetico)

Perdita di sostanza legata a modificazioni emodinamiche, emoreologiche e coagulative: nella sua genesi è fondamentale l’impegno  del microcircolo e conseguente compromissione del trofismo tissutale. Rappresenta l’epifenomeno di varie patologie che hanno alla base un insufficiente apporto ematico con conseguente ipossia ed infezione (Bimonte).

Classificazione

    1) Ulcere da stasi venosa

    2) Ulcere arteriose

    3) Ulcere traumatiche

    4) Ulcere da collagenopatie

    5) Ulcere diabetiche

 Sostanzialmente parliamo di ulcere degli arti inferiori e di complicanze del piede diabetico

Bene, la terapia di tali lesioni negli anni ha seguito varie metodiche e si basava in parte nel tentare di risolvere la eziologia e in parte in terapie empiriche che cercavano di chiudere e di risolvere le lesioni . Sostanzialmente si trattava di cercare di eliminare la causa  se questa era conosciuta ( bypass arterioso, angioplastica, safenectomia, resezione osteomielite ecccc.). D’altra parte si cercava di pulire la lesione ( terapia con goccia cadente di fisiologica) o si cercava di stimolare con vari medicamenti la crescita del tessuto di granulazione e della cute.

Poi si scoprì che i tessuti avevano bisogno dell’ossigeno

Fisiopatologia dell’ ulcera

La ossimetria transcutanea ha evidenziato a livello delle lesioni vasculopatiche una  pO2  di 5-10 mm di Hg.

Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e  l’azione dei leucociti che  richiedono valori di pO2 di 30-40 mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione.

Anche la sintesi del collagene  a partenza dai fibroblasti non può prescindere dall’ossigeno.

Nelle condizioni  di relativa ipossia  si formerà un collagene immaturo e poco stabile con  inevitabili problemi di cicatrizzazione.

Per la riepitelizzazione dell’ ulcera necessita di

a)   Un apporto ottimale di ossigeno

b)   Una completa detersione della lesione

c)   Una buona perfusione ematica

E allora sempre cercando di eliminare la causa se nota delle lesioni trofiche si passò alla terapia dell’ossigeno

E subito la terapia venen usata in due modi principali

1) Camera iperbarica 

2) Ossigeno topico o locale

Ma come funzionano i due sistemi? L’iperbarico e il normobarico ?

Razionale della ossigenoterapia iperbarica

 Ripristina la diffusione dell’O₂ dai capillari alle cellule ove questa è impedita o per diminuzione della perfusione ematica o per ispessimento dei mezzi di transito (edema, membrane piogeniche, tessuti necrotici)

La concentrazione di ossigeno nella camera iperbarica è del 23% ma non arriva a contatto della lesione trofica in quanto la lesione rimane medicata e coperta

L’ossigeno disciolto nel plasma è pari a 6 cc%

Razionale della ossigenoterapia normobarica

La concentrazione di ossigeno in un involucro normobarico è del 95% e arriva a contatto della lesione in quanto la terapia viene fatta senza alcuna garza oi medicazione

L’ossigeno agisce quindi direttamente stimolando il tessuto di granulazione e il collagene. Tenete presente che la lesione deve essere detersa da zone necrotiche e fibrina

L’aumento di ossigeno disciolto nel plasma non avviene e quindi rimane all’incirca al 2 cc%

 La Camera iperbarica non ha bisogno di spiegazione 

Vediamo due esempi tipici

L’ossigenoterpia in normobarismo ha visto invece una evoluzione

Dapprima si introduceva l’arto in un sacchetto di plastica e quindi si faceva introdurre l’ossigeno gassoso attraverso un tubicino e quando il sacchetto era gonfio usciva vecchio ossigeno e ne entrava altro

Naturalmente non vi erano elementi scientifici e non si poteva misura esattamente quanto ossigeno era nel sacchetto , la sua concentrazione, la sua umidità, la sua temperatura eccc.

Tale terapia era usata in varie università e in varie reparti specialmente di dermatologia e di chirurgia vascolare

Tutt’ora questo metodo viene usato senza una validità scientifica in alcuni reparti anche grandi reparti

Per esempio viene usato nel Reparto di Dermatologia dell’Ospedale di Treviso diretto dalla Dottoressa Diva Simonetto

La terapia va bene ma non ha validità scientifica in quanto le condizioni cambiano e quindi il metodo non è ripetibile nello stesso modo ma varia con il variare degli elementi variabili

Successivamente nel 2003 venne ideato dal Dr Madeyski una camera normobarica che aveva i caratteri scientifici in quanto la terapia era ripetibile in maniera esatta da un paziente ad un altro.

Subito dopo una camera simile venne introdotta negli Stati Uniti e successivamente sempre negli Stati Uniti venne messa in commercio una camera che lavorava in leggero iperbarismo ( ma sostanzialmente era un normobarismo)

In Italia dalla prima versione si arrivò al 2005 alla seconda versione e alla commercializzazione di una versione domiciliare e nel 2007  si arrivò alla terza versione tutt’ora in commercio.

Nel 2014 arriverà in commercio la quarta versione con una novità mondiale in essa.

Il modello attuale è il seguente

con la versione domiciliare

Questa brevemente è la storia negli anni della ossigenoterapia , da quelle tradizionali, a quelle empiriche alla ossigenoterapia iperbarica e finalmente a quella normobarica

La differenza tra la camera iperbarica e quella normobarica si può riassumere in questo modo

DIFFERENZE

TRA CAMERA IPERBARICA 

E CAMERA  DISTRETTUALE.

Sostanzialmente la camera iperbarica agisce grazie all’aumento dell’ossigeno disciolto mentre la camera distrettuale agisce grazie alla elevata concentrazione di ossigeno a livello delle lesioni trofiche

Camera iperbarica vantaggi

Aumento dell’O₂ disciolto

Azione battericida

Azione antiedema

Azione cicatrizzante

Camera iperbarica svantaggi

Non sopportata da molti pazienti per

-Problemi cardiaci,vestibolari, psicologici,ecc.

 -Numero limitato di centri.

-Problemi di trasporto.

-Elevati costi

Camera normobarica Vantaggi

Elevata concentrazione d ossigeno sulla lesione

Nessuna controidicazione locale o sistemica

Uso domiciliare

Elevata compliance

Efficacia documentata

Basso costo d’acquisto e di esercizio Costo sociale

Facile reperibilità

Assenza di controindicazioni

Rapido training del personale

Svantaggi

Nessun aumento di ossigeno disciolto nel plasma

Ma nessuna controindicazione