La chirugia è una terapia che spesso si rende necessaria e a volte indispensabile nella patologia e nelle complicanze del del piede diabetico. Spesso la prevenzione non è sufficiente a impedire che si instauri una lesione e se la cura della lesione non arriva alla guarigione, si rende necessario un intervento chirurgico per risolvere il problema.
La chirurgia può essere può essere con modalità diverse a secondo la patologia, la situazione e la complicanza in atto molto diversi tra loro:
1) chirurgia demolitiva
2) chirurgia correttiva
La chirurgia demolitiva si rende necessaria per eliminare una parte malata del piede che non risulta più vitale e che non può essere ricuperare.
La chirurgia correttiva ha lo scopo di eliminare alcune deformità che possono portare alle complicanze per pressione e quindi possono portare con alto rischio ad una ulcera o che non permettono la guarigione .
La chirurgia demolitiva
Abbiamo detto che tale chirurgia ha lo scopo di eliminare parti del piede che sono malate e non vitali e non piu recuperabili. . La chirurgia demolitiva nella maggior parte dei casi lavora amputando una parte del piede: si parla di amputazioni minori perché questo tipo di amputazione permette comunque di mantenere la stazione eretta, e permette di camminare. Questo è l’obiettivo principale di chi cura il piede diabetico ulcerato. Naturalmente la chirurgia demolitiva minore per permettere al paziente di camminare deve essere accorta, razionale e eseguita in mani esperte in questo problema.
Quando nessuna parte del piede è vitale ( gangrena del piede) e sia impossibile una amputazione minore, diventa indispensabile una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia, che non permette il cammino a meno che non si usino delle protesi.
Ma quando si deve ricorrere alla chirurgia minore o maggiore?
Quando abbiamo delle complicanze come
▪ la gangrena: morte a tutto spessore ( cute, muscoli, ossa) di una parte del piede
▪ l’infezione dei tessuti profondi ( sottocute, piano muscolofasciale)
▪ l’infezione dell’osso
Spesso non si può determinare il livello di amputazione prima dell’intervento specie in caso di gangrena infetta o di ascesso nei piani profondi e allora il chirurgo lo decide durante l’intervento stesso e la amputazione è alla “demande” ma sempre rispettando per quanto possibili l’anatomia e la fisiologia per lasciare tessuti vitali. La gangrena è l’esito di una ischemia o sofferenza di un tessuto di una parte del piede che determina la morte di tutti i tessuti di quella parte cui non arriva sangue . La gangrena può essere secca o umida. La gangrena è secca quando non risulta infetta ed è ben delimitata: il cambio di colore della pelle tra zona gangrenosa e zona sana si presenta nettamente demarcato e non vi sono secrezioni. Segnaliamo tuttavia come tessuti gangrenosi siano un ottimo terreno di crescita per i batteri: aspettare troppo ad intervenire mette a rischio di tramutare una gangrena secca in gangrena umida. La gangrena è umida quando è infetta e la cute al di là della zona nera gangrenosa è infiammata e secernente. Mentre la gangrena secca consente un certo margine di tempo alla programmazione dell’intervento chirurgico, la gangrena umida assume carattere di urgenza: l’infezione aggrava la sofferenza dei tessuti e ha la capacità di estendere la dimensione della gangrena. La gangrena può colpire parte delle dita, le dita, la parte anteriore del piede o estendersi fino al calcagno e oltre. L’intervento chirurgico ha il compito di eliminare le parti gangrenose. Spesso non è agevole stabilire con esattezza il livello di amputazione: il tentativo di mantenere la parte più ampia possibile del piede spinge a effettuare amputazioni molto vicine al limite della zona gangrenosa su tessuti che sono comunque sofferenti. Ma se non si è radicali nella amputazione o toilette chirurgica si rischia di avere una recidiva precoce di necrosi dei tessuti residui . E allora si ha il rischio di dover effettuare un secondo intervento chirurgico .
Se si hanno dei dubbi e se non si vuole traumatizzare troppo i tessuti e si temono zone di sichemia o sofferenza ischemica dei tessuti conviene lasciare aperta una ferita nella speranza che lo sbrigliamento e la detersione dei tessuti possa permettere una chiusura successiva senza perdita di parte del piede.
Quando si amputa si deve evitare di lasciare monconi ossei che possono per pressione o per decubito mandare in necrosi i tessuti circostanti L’amputazione del dito estesa alla testa del metatarso evita questo fenomeno. La guarigione completa di un intervento chirurgico sul piede necessita sempre di molto tempo. La terapia con l’ossigeno topico che noi usiamo con il nostro dispositivo ULCOSAN permette una guarigione piu rapida e da una sicurezza di una maggior granulazione dei tessuti sofferenti Se si mettono dei punti questi si tengono per diversi giorni in modo da permettere l’attecchimento dei lembi .
Ma poi? Bisogna evitare che si formino nuove lesioni, nuove ulcere
Quindi i consigli
curare scrupolosamente il piede osservandolo ogni giorno, lavarlo e asciugarlo accuratamente, evitare tutto ciò che può offenderlo. Ma soprattutto è necessario indossare scarpe apposite che proteggano il piede sia da picchi eccessivi di pressione che da frizioni.
La chirurgia correttiva
In alcuni casi è indicato effettuare un intervento chirurgico anche in assenza di lesioni ulcerative al fine di correggere specifiche deformità ad alto rischio di ulcerazione. Questo tipo di chirurgia è indicato per dita in griffe, alluce valgo, cavismo non correggibile con plantare, disallineamento e disarticolazione delle ossa. Se vi sono esiti di pregressi interventi con deformità maggiori del piede,, è consigliabile un intervento apparentemente più demolitivo, come ad esempio una amputazione transmetatarsale
L’amputazione maggiore
Purtroppo a volte si rende necessaria una amputazione maggiore: questa si rende necessaria quando, nei soggetti che non possono essere rivascolarizzati, il dolore è continuo e insopportabile e non permette il riposo oppure nei casi in cui la gangrena è estesa a tutto il piede. Una scelta amputativa maggiore, così come non deve essere precipitosa, non deve essere nemmeno eccessivamente procrastinata ; la permanenza di tessuti necrotici di una gangrena conduce a una tossiemia da riassorbimento e a un progressivo deterioramento delle condizioni generali che aggravano le condizioni cliniche del paziente. Tessuti non vitali sono poi un ottimo pabulum per i germi e il pericolo di infezione è molto alto: in alcune situazioni può mettere in pericolo non solo l’arto ma la vita stessa del paziente.