CASE MANAGER E LA TERAPIA DELLE LESIONI TROFICHE DEGLI ARTI INFERIORI CON OSSIGENOTERAPIA NORMOBARICA A DOMICILIO
Da VITOSAN a ULCOSAN NEW: pubblichiamo la Tesi del Master della Dr.ssa Loredana Banovac fatta agli albori della ossigenoterapia normobarica, ma i principi rimangono vari pur migliorando il dispsitivo che ora si chiama ULCOSAN NEW
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTA’ DI MEDICINA E GHIRURGIA MASTER DI PRIMO LIVELLO “L’INFERMIERE CASE MANAGER”
CASE MANAGER E LA TERAPIA DELLE LESIONI TROFICHE DEGLI ARTI
INFERIORI CON OSSIGENOTERAPIA NORMOBARICA
A DOMICILIO
Candidato: Loredana Banovac Relatore: dott.ssa Tiziana Frison
RINGRAZIAMENTI:
Il mio ringraziamento piu’ sentito va a dott. Paolo Madeyski per avermi fornito dati
nacessari per la stesura del mio lavoro.
Ringrazio la sig.ra Anna Bicego per le informazioni molto utili fornitemi
INDICE:
- Patologia, epidemiologia, terapie attualmente a disposizione
- Normativa di legge
- Situazione attuale nel reparto di chirurgia Casa di cura “Rizzola”
- Obiettivi prefissati da infermiere C.M.
- Il progetto per la realizzazione del obiettivo
- Conclusioni
- Bibliografia
- Patologia, epidemiologia, terapie attualmente a disposizione
Le lesioni croniche, quali le ulcere venose degli arti inferiori, le ulcere da decubito e le ulcere da piede diabetico, sono tra le patologie piu’ ricorrenti trattate nel Servizio sanitario nazionale. Il movimento demografico tendente all’invecchiamento della popolazione e la presenza sempre più diffusa di patologie croniche quali il diabete, determinano un aumento del numero dei pazienti con necessità di terapie specifiche. Il malato con tali lesioni che per definizione sono croniche, e’ spesso inabile, sofferente, depresso, in quanto tale patologia rende problematica la sua esistenza, ne provoca uno scadimento della qualità della, vita e coinvolge pesantemente l’ambiente familiare per la continua necessità d’assistenza, accompagnata da un decorso lento e non ben definito.
Tali lesioni spesso sono difficili da curare e l’esito potenzialmente negativo di un trattamento inadeguato comporta implicazioni gravi per il paziente, quali cancrena ed amputazione, compromettendo pesantemente la morbilità.
I problemi vascolari legati a deficit arterioso e all’insufficienza venosa a carico degli arti inferiori rappresentano la causa principale delle lesioni trofiche degli arti inferiori. Ordine di frequenza di tali lesioni e’ seguente:
- insufficienza venosa
- deficit arterioso
- diabete, traumi
- decubiti
- iatrogene e neoplastiche
Si stima che in Italia tale patologia colpisca 1’1,5% della popolazione e il 5% della popolazione sopra i 65 anni, con un calcolo approssimativo di circa 2 milioni di individui coinvolgendo oltre 600.000 nuclei famigliari (P.D.L. N 4409/2003). Uno studio svedese pubblicato nel 1993 ha dimostrato che il costo totale delle cure nel arco di tre anni ammonta a 26.700 dolari a persona. Una stima della Gran Bretagna mostra che il trattamento delle lesioni croniche costa al Sistema Sanitario Nazionale all’incirca 1 miliardo di sterline per anno. Partendo dalle cifre su indicate, si valuta che il peso sul Servizio Sanitario Nazionale Italiano superiore a 1,5 miliardi di euro annui.
Attualmente sono a disposizione diversi tipi di terapie, quali:
- terapie primarie rivolte a risolvere o a migliorare le cause e le concause ( farmaci vasoattivi, diabetici, farmaci che agiscono sulla viscosità del sangue, vasodilatatori ecc…) farmaci e presidi per le medicazioni (pomate, garze, fasciature, presidi medicati ecc…) e farmaci per le complicanze (anticoagulanti, antibiotici)
- terapie chirurgiche volte alla detersione delle lesioni o alla riparazione delle stesse (chirurgia plastica)
- ossigenoterapia attuata nelle camere iperbariche che da buoni risultati, ma e’ di difficile attuazione per la scarsa reperibilità e per le controindicazioni generali (organiche e psicologiche) che ne limitano l’utilizzo.
Come alternativa alle terapie possibili attualmente, è stata sperimentata, da chirurghi generali, chirurgo plastico e anestesista della casa di cura “Rizzola” di San Dona’ di Piave, l’ossigenoterapia normobarica per via topica, che da terapia tradizionale di comprovata efficacia ma d’uso empirico, si sta affermando come terapia senza alcuna controindicazione, a costi modesti, d’uso facile e alla portata di tutti, con vantaggi sia per il paziente (risultati ottimali) sia per il Sistema Sanitario Nazionale (costi minimi in quanto praticabile anche a domicilio da personale non medico).
Da una casistica di 72 pazienti, risulta che 51 (il 70%) sono guariti durante il trattamento con ossigenoterapia per via topica. Delle rimanenti 21 ferite, 8 sono guarite dopo un intervento chirurgico di trapianto associato a successiva ossigenoterapia, 13 non sono guarite; di queste 3 pazienti sono morti durante il trattamento e tre pazienti hanno abbandonato la cura. Se si includono le guarigioni postoperatorie la percentuale di ferite completamente guarite con trattamento d’ossigenoterapia per via topica sale al 81%. La percentuale di guarigioni s’incrementa al 86% se non vengono compresi nel numero totale i pazienti che hanno abbandonato la cura, in quanto lo stato finale delle loro ferite non è stata determinata e quelli deceduti per cause non correlate alla malattia di base
- Normativa di legge
Tra gli atti parlamentari del 2006. la Camera dei deputati N.1765, presenta seguente proposta di legge: ” Disposizioni per la razionalizzazione e il contenimento della spesa in relazione ai trattamenti delle ulcere cutanee croniche”.
Tale proposta di legge si configura come una disciplina quadro che reca principi di interesse generale per il contenimento della spesa pubblica nazionale in un settore, quello sanitario, che appartiene alla competenza regionale, ma che spesso fa ricadere le proprie difficoltà economiche sul bilancio dello Stato. Lo scopo della presente proposta di legge è quello di rendere omogeneo ed economico il trattamento di questa patologia, e, quindi di migliorare i conti pubblici, stabilendo principi in base ai quali le regioni siano spinte ad utilizzare prodotti medicamentosi di maggiore efficacia terapeutica e trattamenti tali da ridurre al massimo l’intervento del personale medico e sanitario. L’impatto sociale delle patologie ulcerative e’ tra i maggiori nel panorama sanitario. Per questo motivo in molti Paesi europei come la Gran Bretagna e la Scandinavia, la cura delle ulcere cutanee avviene prevalentemente in ambiente non ospedaliero .
La presente proposta di legge cita che in alcune parti d’Italia, la cura delle ulcere cutanee croniche viene affrontata mediante l’utilizzo dell’ossigenoterapia normobarica per via topica, la quale ha benefici terapeutici analoghi a quelli determinati dall’uso della camera iperbarica , riferendosi alla camera normobarica distrettuale di Madeyski, che viene utilizzata nel distretto del ULSS 10 di San Donà di Piave. Inoltre è stata adottata come trattamento delle ulcere trofiche anche da Istituto Codivilla Putti di Cortina d’Ampezzo e da chirurgia vascolare dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara “Arcispedale” S.Anna Ferrara.
Dunque, con questa proposta di legge, è stato previsto che l’Agenzia italiana del farmaco, decida sull’adozione del regime di rimborsabilità applicabile ai medicamenti innovativi in base ai criteri direttivi definiti dalla presente proposta di legge.
- Situazione attuale nel reparto di chirurgia Casa di cura “Rizzola”
Dai primi anni 2000., il reparto di chirurgia della Casa di cura “Rizzola”, con a capo dott. Madeyski nonche ideatore della camera normobarica distrettuale, applica questa tecnica di cura delle lesioni cutanee croniche, prima in via sperimentale, e pio dal 2003. la tecnica e’ stata standardizzata. I pazienti vengono selezionati dopo una valutazione medica per la loro eleggibilità a tale terapia. Cosi come il medico curante ha un’ampia discrezione nel prescrivere questa tecnica come alternativa a quell’iperbarica.
Dal 2003. fino al giugno 2010. la disponibilità di posti letto nel reparto era di 50 posti, che venivano suddivisi tra le specialità di chirurgia, urologia, proctologia, chirurgia plastica e ortopedia. Il reparto dispone di due camere normobariche da utilizzare contemporaneamente per due pazienti. La terapia può avere inizio dopo una toilette chirurgica cruenta che garantisce un terreno terso, che è la condizione base per poter applicare ossigenoterapia. Questo comporta un ricovero di alcuni giorni prima e dopo l’inizio della terapia. Il ricovero si rende necessario anche per i pazienti che necessitano di una terapia con i farmaci vasoattivi che fanno parte della fascia I-I di farmaci per qui non possono essere somministrati a domicilio. La terapia con questi farmaci ha una durata consigliata di 7 giorni.
Questo significa che per ogni paziente che sta per iniziare la terapia con la camera normobarica, sono necessarie in media 5 giornate di ospedalizzazione.
Durante il ricovero il paziente e eventuale caregiver, vengono educati per l’uso della camera normobarica a domicilio. Tutti i soggetti selezionati sono a conoscenza del tipo di terapia, delle possibilità o meno della sua efficacia, dei costi che tale terapia comporta e si impegnano a farsi seguire regolarmente con le cadenze stabilite dal chirurgo. Il trattamento, quindi, continua a domicilio e l’andamento dell’ulcera viene monitorizzato con le visite mediche.
La situazione relativa alla organizzazione del reparto di chirurgia, e’ cambiata notevolmente da giugno 2010. in quanto sono stati ridotti posti letto da 50 a 12. Questo rende ancora più difficile l’ospedalizzazione di pazienti con queste patologie.
Nonostante il trattamento fosse rivoluzionario in termini di costi, di mancanza di tossicità sistemica, facilità di ricevere il trattamento a domicilio, di assenza di controindicazioni, ha la peculiarità di avere un costo a carico del paziente, visto che la proposta di legge su citata non ha avuto sviluppi.
- Obiettivi prefissati da infermiere C.M.
Considerando tutto su detto e visto il panorama sanitario italiano, si rende evidente la necessità di spostare a domicilio il più possibile dei trattamenti e terapie.
Nello specifico, il trattamento delle ulcere trofiche con la camera normobarica distrettuale, e’ stato studiato proprio in funzione di spostarlo a domicilio. Nonostante questo, emergono alcuni vincoli da superare. Primo di quali e’ la non realizzazione della proposta di legge N.1765 da parte delle regioni che hanno la competenza nella gestione delle santa’ pubblica e privata nel territorio.
La realizzazione di questa proposta di legge comporterebbe la rimborsabilità del trattamento dal SSN e la partecipazione al progetto di tutte le strutture pubbliche e private del territorio. Ipotizzando che questo avvera’ nel prossimo futuro è possibile prefissare un obiettivo per quanto riguarda la gestione delle ulcere trofiche con la camera normobarica distrettuale: “Stabilire un percorso da seguire dalla eleggibilità del paziente alla realizzazione delle cure a domicilio,e monitoraggio”.
- Il progetto per la realizzazione del obiettivo
Il progetto verrà realizzato pianificando le risorse umane e materiali, modi e strategie da adottare.
E’ necessario partire dalla informazione da fornire a tutti i soggetti che verranno coinvolti nello stesso, quali sono: medici di base, medici specialisti nelle strutture pubbliche e private del territorio, servizio di assistenza domiciliare del distretto. L’eleggibilità parte dal medico di base che riceve il paziente con la problematica in questione , oppure dal chirurgo( specialista) al quale viene inviato il paziente in seguito ad una visita da parte del medico di base.
L’infermiere C.M. diventerà la figura di riferimento per tutti i soggetti in questione, per quanto riguarda 1’organizza7ione e la tempistica con la quale verrà guidato il paziente. Esso farà in modo di avere una database di tutti i pazienti, del bacino d’utenza , con queste problematiche, e registrerà tutti i accessi del paziente agli ambulatori in modo di poter organizzare tempestivamente le azioni da effettuare da parte di vari professionisti.
In base alle esigenze date dalla situazione clinica ,il medico può decidere di fare un ricovero breve in regime day surgery per la toilette chirurgica dell’ulcera, oppure decide di ricoverare il paziente per la terapia con farmaci vasoattivi che richiede una degenza di 7 giorni, durante i quali vena’ eseguita anche la toilette chirurgica.
Nel caso in qui è sufficiente eseguire la toilette chirurgica prima di partire con il trattamento con la camera normobarica, il paziente viene indirizzato alla struttura privata del territorio che ha notevoli limiti per i ricoveri di certa durata.
Nel caso il paziente necessita di una terapia di supporto farmacologico, viene indirizzato alla struttura pubblica.
In entrambi i casi, già al momento di ricovero, vena’ contattato, da parte del infermiere C.M., il servizio di assistenza domiciliare che si organizzerà in merito.
Il servizio di assistenza domiciliare accede al domicilio del paziente, dopo la toilette chirurgica, in II giornata postoperatoria per la prima medicazione ( come indicazione medica). In tal occasione l’infermiere del servizio, si presta anche a fare l’educazione al caregiver, relativa al tipo di medicazione, tempi di esposizione al ossigeno e quant’altro in modo di renderlo autonomo nel svolgimento del trattamento. Si rende, però, reperibile telefonicamente per eventuali chiarimenti.
I pazienti che sono stati ricoverati 7 giorni, ricevono la visita da parte del servizio di assistenza domiciliare, il giorno successivo alla dimissione. L’infermiere del servizio deve svolgere la stessa attività come al paziente su citato. La prima visita e’ il giorno successivo alla dimissione perché la toilette chirurgica è stata eseguita giorno precedente, in modo tale l’inizio del trattamento cade in seconda giornata postoperatoria.
Ad entrambi spiega l’importanza delle visite mediche di controllo (follow-up).
L’infermiere del servizio di assistenza domiciliare in questo modo impiega circa due ore del suo lavoro che si può considerare completato, in quanto è stata resa possibile la gestione del trattamento a domicilio in modo autonomo grazie alla educazione sanitaria svolta.
E’ importante collocare nel progetto anche la dita MP sistema s.r.l. che si occupa della correta funzionalità delle camere in quanto produttrice delle stesse.
L’infermiere C.M. deve essere in costante contatto con la dita affinché le machine siano sempre funzionali e disponibili per ogni singolo paziente.
- Conclusioni
Riprendendo dati epidemiologici che vari studi evidenziano, vediamo che la frequenza di questa malattia varia tra 0,4% e il 4-5% tra gli ultrasessantenni. La cronicità della malattia comporta tempi molto lunghi per ottenere la guarigione di tali lesioni, e varia secondo la malattia di base. La durata media di un ulcera è di circa 26 settimane con un range variabile tra le 4 settimane e i 30 anni e in molti casi non è possibile ottenere la completa chiusura della lesione. Nel 46% dei pazienti il decorso supera le 26 settimane e nel 15% i due anni. La storia evolutiva di tali lesioni e’ caratterizzata da decorso cronico ed ingravescente, da facili recidive, infezioni, con pesanti ripercussioni sulla vita lavorativa di tutti i giorni e sulla vita di relazione con pesanti costi sociali. Tutto questo significa che episodi di riospedalizzazione sono frequenti e comportano spese a carico del SSN non indifferenti.
Con l’insegnamento di benchmarking, cioè’ viste le esperienze di alcuni paesi scandinavi e quelle di Gran Bretagna, che hanno già adottato questo tipo di metodiche, possiamo dire che si tratta di un modo valido del trattamento di queste problematiche.
In risposta a tali problematiche, la cura di queste patologie a domicilio con ossigenoterapia in camera normobarica, risulta essere un alternativa valida visti indiscutibili vantaggi, quali:
– basso costo
– mancanza di tossicità sistemica
– facilità di ricevere il trattamento domiciliare
Considerando tutti questi dati, e’ possibile concludere con l’affermazione che omologazione di questo metodo di cura delle ulcere trofiche, porterebbe inevitabilmente ad una riduzione delle giornate di ricovero, contenimento di episodi di riospedalizzazione e un ottima compliance da parte dei pazienti.
Il servizio di assistenza domiciliare, inoltre, impegna in media 2 ore di lavoro per paziente.
- Riferimenti bibliografici
- B.Van,T.K.
Oxygen and wound healing,
Clin. Plast. Surg. 17 (1990 ) 463
- Jonsson. J.A. Jensen, W.H.d.Goodson, H. Scheuenstuhl. J. West, H.W. Hopf,
T.H.Hunt,
Tissue oxygenation, anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical
patients.
Anm. Surg. 214 ( 1991) 605.
- Wu. Y.P. Xia, S.I. Roth, E. Gruskin, T.A. Mustoe,
Transforming growth factor – beta I fails to stimolate wound healing and impairs its
signal transduction in an aged ischemic ulcer model importance of oxigen/age,
Am. J. Pathol. 154 ( 1999) 301
- padberg, T. Back, P. Thompson r. Hobson,
Transcutaneous oxigen ( Te P02 ) estimates probability of healing in the ischemic
extremity,
J Surg. Res. 60 ( 1996) 365.
- K. Hunt, H.W. Hopf,
Wound healing and wound infection. What surgeons and anesthesiologists can do,
Surg. Clin. North. Am. 77 ( 1997) 587.
- Y. Suh, T.K. Hunt,
Time line of wound healing.
Clin. Pediatr. Med. Surg. 15 (1998) 1.
- Ishii. Y. Miyanaga, H. Shimojo, T. Ushida, T. Tateishi,
Effects of hyperbaric oxygen on protocollagen messenger RNA levels and collagen
synthesis in the healing of rat tendon laceration. Tissue
Eng. 5 ( 1999) 279.
- R. Bonomo, J.D. Davidson. J.W.Tyrone, X.Lin, T.A. Mustoe,
Enhancement of wound healing by hyperbaric oxygen and trasforming growth factor
beta 3 in a new chronic wound model in aged rabbits,
Arch. Surg. 135 ( 2000) 1148
- L. Williams,
Hyperbaric oxygen therapy and diabetic foot,
- Am. Pediatr. Med. Assoc. 87 (1997) 279
- V. Boykin, Jr,
The nitric oxide connection : hyperbaric oxygen therapy. Becaplermin, and diabetic ulcer management,
Adv. Skin Wound Care 13 ( 2000) 169.
- K. Sen. S. Khanna, B.M. Babior, T.K. Hunt, E.C. Ellison, S. Roy,
Oxidant induced vascular endhotelial growth factor expression in human keratinocytes
and cutaneous wound healing,
- Biol. Chem. 277 ( 36) (2002) 33284 -33290.
- K. Sen, S Kanna, G. Gordillo, D. Bagchi, S. Roy,
Oxygen, oxidants and antioxydants in wound healing an emerging paradigm,
Ann. New York Acad. Sci 957 (2002) 239- 249.
- H. Fischer,
Topical hyperbaric oxygen treatment of pressure sores and skin ulcers
Lancet 2 1969 405.
- Kaufman. J.W. Alexander, B.G. MacMillan,
Topical oxygen and burn wound healing a review,
Burns incl. Therm Inj. ) (1983) 196. - R. Ignacio. A.P. Pavot, R.N. Azer, L. Wisotsky.
Topical oxygen therapy treatment of extensive leg and foot ulcers,
J.Am. Pediatre. Med. Assoc. 75 ( 1985) 196.
- V. Upson,
Topical hyperbaric oxygenation in the treatment of recalcitrant open wounds.
A clinical report,
Phys Ther 66 ( 1986) 1408
- C. Heng. J. Harker, V.B. Bardakjian, H. Ayvazian,
Enhanced healing and cost-effectiveness of low- pressure oxygen therapy in healing
necrotic wounds: a feasibility study of tecnology transfer,
Ostomy. Wond Manage 46 (2000) 52.
- C. Heng, J.Harker, G. Csathy, C. Marshall, J. Brazier, S. Sumampong, E. Paterno
Gomez,
Angiogenesis in necrotic ulcers treatede with hyperbaric oxygen,
ostomy. Wound Manage 46 (2000) 52.
- C.Heng,
Topici Hhyperbaric therapy for problem skin wounds
- Dermatol, Surg, Oncol. 19 ( 1993) 784.
- K. Sen. S..nanna, M. Venojarvi. P. Trikha, E.C. Ellison T.K.Hunt, S. Roy, Copper-
induced vascular endothelial growth factorexpression and wound healing,
Am. J. Physiol. Circ. Physiol, “82 ( 5 ) (2002) H1821 – H1827
- Grolman. D. Wilkerson, J. Taylor, P. Allinson, M. Zatina,
Transcutaneous oxygen measurements predict a beneficialresponse to hyperbaric
oxygen therapy in patients with non\healing wounds and criticai limb ischemia,
Am. Surg. 67 ( 2001) 1072.