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Differenze tra Piede Ischemico e piede diabetico nelle complicanze

01
set
2012
Vediamo le differenze di ulcere o lesioni trofiche degli ati inferiori e specialmente nel piede in un paziente con arteriopatia ischemica e in paziente diabetico
Esistono placche ateromasiche di lipidi , colesterolo  e altre sostanze ostruiscono il lume dei vasi e le lesioni se esaminate dall’anatomo patologo non differiscono le une dalle altre.
 

Ma le caratteristiche cliniche nei diabetici sono molto diverse da quelle di un arteriopatico senza diabete

L’arteriopatia negli arteriopatici colpisce maggiormente gli uomini, i fumatori , i età in genere avanzata o di media età. Colpisce in genere un arto solo o uno e a distanza il controlaterale. Non è frequente se non in età avanzata e può colpire tutte le arterie, a secondo dove si forma la stenosi del vaso, e quindi sia le grandi arterie che quelle terminali

L’arteriopatia nei diabetici e quindi nel piede diabetico  colpisce in maniera frequente i diabetici, è precoce ed è rapidamente progbressiva. Colpisce nella stessa percentuale donne e uomini e ha sempre una relazione con il fumo. Colpisce tutte e due le gambe e in maniera particolare le estremità e quindi i piedi. Difficilmente che presenta un piede diabetico non andrà soggetto prima o poi a lesioni di piede diabetico al piede controlaterale. Poiché colpisce le arterie terminale con una patologia detta microangiopatia diabetica sarà più difficile itervenire chirurgicamente su tale arterie malate.

Sia negli arteriopatici che nei diabetici le arterie sono spesso calcifiche e dure ma come abbiamo detto nell’arteriopatico sono colpite anche o prevalentemente i vasi maggiori ( escluso la arteriopatia da tabagisimo ) . Però mentre nell’arteriopatico  prevale  una chiusura all’inizio parziale del vaso e  e tale rimane a lungo , nel diabetico, essendo anche vasi terminali, prevale la chiusura totale del vaso con occlusione completa rispetto al restringimento dell’arteriopatico
Le occlusioni o stenosi sono spesso multiple nello stesso vaso mentre nell’arteriopatico le stenosi sono piu vasi generalmente
 
Sempre nella clinica mentre nell’aretriopatico è quasi sempre presente la claudicatio, e cioè il dolore che obbliga il paziente a fermarsi dopo un tot numero di metri, nel diabetico la caludicatio non è presente sia per la scarsa sensibilità ma specialmente perche colpisce i vasi teminali e irrora meno la muscolatura degli arti.
L’assenza della claudicatio  si spiega  nel diabetico per la concomitante presenza di neuropatia sensitiva e il dolore se presente sarà più debole o assente
L’assenza del dolore comporta che il diabetico spesso non si accorge della arteriopatia e della ischemia al piede e quando compare l’ulcera che non tende a guarire , questa può essere la prima espressione del suo diabete che il paziente ignorava
•Che il paziente può non accorgersi dell’arteriopatia
Anche la terapia varierà dalla arteriopatia pura alla arteriopatia diabetica
In presenza di un’arteriopatia occlusiva periferica l’unica terapia quando possibile sarà chirurgica con intervento di rivascolarizzazione  mediante angioplastica o bypass
Cosa che difficlmente è possibile nel diabetico anche se a volte esiste una arteriopatia associata dei vasi maggiori che si deve trattare con an giopalstica o bypass.
Il vero problema del piede diabetico però sono le complicanze che devo essere trattate velocemente per non arrivare tardivamente alla amputazione.
Una  delle complicazione più  frequenti e pericolosa del piede diabetico è una ulcera con infezione che si diffonde nei piani fasciali provocando spesso, se non trattata velocemente fenomeni sistemici che portano fenomeni tossi gravi per la vita del paziente.
Posiamo distinguere in linea generale una forma acuta e una forma cronica

Il piede diabetico acuto è caratterizzato classicamente dalle sugenti forme

 1.Ascesso e flemmone

2.Fascite necrotizzante
 
3.Gangrena umida e gassosa
 
Il primo è molto frequente anche perchè il paziente non si accorge quando l’infezione avviene. L’ascesso  e il  flemmone sono 

sacche di pus che si formano a livello dei tessuti interni e si manifestano spesso con fistole che conducono alla cavità ascessuale   o con cavità ascessuali nascoste nei piani fasciali con febbre spesso settica

In questo caso si deve intervenire velocemente drenando la cavità ascessuale e asportando i tessuti necrotici lasciando aperta le lesione. Si deve arrivare ad avere tessuti sani e granuleggianti e sanguinanti

Si deve dare una copertura antibiotica a largo spettro per anaerobi e aerobi

Si può poi associare la terapia iperbarica o noi riteniamo la ossigenoterapia normobarica con l’ULCOSAN  che agisce stimolando i tessuti sani e il tessuto di granulazione combattendo anche le infezioni

A volte il paziente arriva tardi con una gangrena in atto. Questa è data dalla necrosi a tutto spessore dei tessuti  superficiali e profondo coinvolgendo anche i tessuti ossei ( falangi e metatarsi)

La gangrena richiede terapia di  urgenza  con rimozione dei tessuti necrotici e infetti e una terapia antibiotica a largo spettro.

Anche qui ossigenoterapia iperbarica o normobarica

Se la gangrena è secca allora  la urgenza è relativa e l’urgenza è solo data dal fatto che può evolvere in gangrena umida. Si esegue asportazione dei tessuti necrotici fino ad arrivare a tessuto sani e sanguinanti . Spesso se la gangrena è secca vi sono fatti vascolari importanti e si deve fare una angiografia per valutare eventuale rivascolarizzazione 

Quadro meno frequente nella mia esperienza è il piede diabetico cronico con osteomielite cronica dovuta a lesioni suppurative date da ulcere che sono trascurate o che in ogni caso non arrivano alla guarigione e sono sempre la porta dalla quale possono  entrare germi e infezioni

La terapia chirurgica è discutibile mentre sono imperative terapia antibiotiche a largo spetto e di durata sicuramente lunga associata a ossigenoterapia iperbarica

Infine in tutte le forme acute e croniche è fondamentale il controllo del diabete.