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Una nuova terapia per le ulcere degli arti inferiori e del piede diabetico. La ossigenoterapia normobarica topica

Premessa

Le ulcere degli arti inferiori rappresentano una patologia frequente (1% della popolazione e 3,5% della popolazione over 65 anni).

Colpisce maggiormente la popolazione femminile con un rapporto circa di 3 a 1.

Trattasi di malattia cronica invalidante la cui terapia non è standardizzata e presenta vari problemi sia medici sia sociali.

Il trattamento comporta, infatti, elevati problemi non solo medici ma in modo particolari sociali e tra questi assume particolare rilevanza il costo a carico del paziente, della collettività e delle spesa a carico del sistema sanitario nazionale.

Eziologia delle lesioni ulcerative degli arti inferiori.

Schematicamente possono essere

-flebostatiche: come complicanza di insufficienza venosa superficiale (varici) o di insufficienza venosa profonda (sindrome postflebitica)

-Arteriose (ischemiche)

-Diabetiche

-Traumatiche

-Nelle collagenopatie per causa intrinseca alla malattia o per la terapia cortisonica abituale

-Neoplastiche

 

Tipi di terapia a disposizione

Medica: che comprende il trattamento farmacologico (generale e topica) e il trattamento combinato dato da medicazioni e farmaci.

Chirurgica: sia per eliminare le cause che per trattare le complicanze arrivando fino alla chirurgia plastica.

Camera iperbarica. Che si basa sul principio dell’ossigenoterapia in iperbarismo.

 

Terapie a confronto

L’ossigenoterapia iperbarica locale rappresenta la tappa evolutiva di quell’utilizzata negli ultimi trent’anni per il trattamento di diverse patologie legate   a deficit circolatori o a patologie infettive

L’ossigeno somministrato agisce sui tessuti devitalizzati o, comunque, sofferenti, con meccanismo da contatto e mediante l’azione della componente disciolta nel sangue in parte legata alla emoglobina, in parte disciolta nel sangue come componente libera (quest’ultima rappresenta la componente attiva della sostanza).

Nella camera iperbarica generale si ottiene un aumento della pressione ambientale (iperbarismo) mentre rimane invariata la concentrazione o pressione parziale di ossigeno.

Tutto questo determina un aumento della disponibilità di ossigeno da parte dei tessuti sia per quanto riguarda la componente da contatto che quella disciolta nel plasma.

Vi sono delle controindicazioni che limitano l’uso della camera iperbarica. Queste sono mediche, personali e sociali. E si possono così riassumere:

Mediche: malattie cardiocircolatorie, respiratorie e cocleovestibolari

Personali: problemi psicologici oltre alla claustrofobia

Sociali: difficile reperibilità (poche e private), mancanza di posti letto, costi alti di produzione e di utilizzo e difficoltà di strutture ospedaliere o dei soggetti domiciliari al raggiungimento delle camere stesse con aumento dei costi sociali e personali.

 

 

Ossigenoterapia in normobarismo

La soluzione a tanti problemi della camera iperbarica si possono trovare nella ossigenoterapia in normobarismo applicata in maniera distrettuale.

Il concetto sostanziale è quello di consentire l’applicazione locale della terapia eseguita in camera iperbarica a patologie ad estensione limitata con il vantaggio di non avere controindicazioni assolute.

Il concetto di terapia normobarica distrettuale trova applicazione empirica nei principi e nelle applicazioni in diversi Reparti di Chirurgia generale ad indirizzo vascolare che in Reparti di dermatologia.

Non si lavora in iperbarismo ma in normobarismo e non si lavora quindi introducendo tutto il corpo nella camera iperbarica ma soltanto la parte del corpo che abbisogna della ossigenoterapia.

Vengono quindi a cadere tutte le controindicazioni e si abbattono i costi sia personali sia sociali.

 

differenze

Nella camera per ossigenoterapia distrettuale  la percentuale di Ossigeno all’interno (a contatto con la lesione) è circa del 95% rispetto al 21-23 % presente nella camera iperbarica generale. D’altra parte l’ossigeno disciolto nel plasma aumenta a 2% volumi rispetto al 6% che per effetto dell’iperbarismo si ha nella camera iperbarica. Noi otteniamo tali valori ponendo al paziente la mascherina e dando ossigeno tramite questa per via naso-orale.

In tale maniera (minor ossigeno disciolto nel plasma, ma aumento dell’ossigeno a contatto con l’ulcera) si ottiene un effetto terapeutico poco dissimile da quello che si ottiene nella camera iperbarica tradizionale, in quanto l’iperbarismo ridotto viene compensato dall’aumento della disponibilità di ossigeno, (In molti reparti e ambulatori chirurgici e dermatologici questo tipo di terapia viene da anni applicata in modo empirico e non standardizzabile, l’ossigeno viene fornito attraverso un tubo di polietilene collegato alla sorgente, l’ambiente viene creato attraverso un sacchetto di plastica chiuso attorno all’arto da trattare). La critica che si può portare a tale terapia applicata fino ad ora era quella di essere una terapia empirica, artigianale: non vi era una precisione per quanto riguardava la concentrazione dell’ossigeno, la concentrazione dell’umidità e il tempo di utilizzo era quindi soggettivo.

I buoni risultati della metodica hanno portato a cercarne un’applicazione più razionale, ripetibile ed esteticamente gradevole che garantisse nello stesso tempo concentrazioni d’ossigeno, grado d’umidità, gradienti pressori noti con tempi d’utilizzo prevedibili e per tale motivo siamo passati ad un dispositivo ( ULCOSAN ) che è registrato al Ministero della Salute.

 

vantaggi

  • Elevata compliance
  • Efficacia documentata
  • Basso costo d’acquisto e d’esercizio
  • Facile disponibilità della terapia
  • Assenza di controindicazioni assolute
  • Rapida formazione del personale.

 

PROTOCOLLO CLINICO: quali pazienti trattarli e come trattarli

 

Reclutamento dei pazienti

 

1)      Pazienti con ulcere flebostatiche

2)      Pazienti con ulcere diabetiche

 

Età: sono eleggibili pazienti con età compresa dai 50 ai 90 anni suddivisi in classi sia di sesso maschile che femminile

a)      Tra i 50 e i 60 anni

b)      Tra i 60 e i 70 anni

c)      Tra i 70 e i 90 anni

 

Patologie correlate o favorenti: si deve distinguere se presente una componente

*arteriosa

*flebostatica

*mista arteriosa e flebostatica

*diabetica

*traumatica

*del collageno con terapia cortisonica associata

 

valutazioni e controlli

Deve essere valutato al momento dell’inserimento del paziente

  • Presenza di tessuto necrotico,
  • Facilità al sanguinamento
  • Quantità e composizione dell’essudato,
  • Presenza e tipologia dei patogeni,
  • PH della ferita,
  • Compromissione del gradiente di O2,
  • Danno neurologico periferico (in particolare per la patologia diabetica),
  • Diametro della lesione
  • Profondità della ferita
  • Non corretta gestione della malattia.
  • Dolore o bruciore o fastidio del paziente

 

Ogni 7 giorni saranno raccolti i seguenti dati

1)      Variazioni della quantità della secrezione

2)      Variazioni del tipo della secrezione

3)      Dolore del paziente

4)      Gradimento del paziente

5)      Facilità al sanguinamento

6)      Diametro della lesione

7)      Profondità della lesione

8)      Tessuto di granulazione

 

 

 

durata e modalità del trattamento

  • Variabile a secondo la patologia e i risultati e il decorso, (da due a sei mesi, i dati saranno raccolti settimanalmente e vi sarà una valutazione a tre e a 6 mesi)
  • Il paziente avrà un trattamento quotidiano 6 giorni su 7
  • Il trattamento sarà di 1 o 2 ore il giorno (distanziati di 6 ore)
  • Non si tiene conto della pressione barometrica all’interno della camera distrettuale in quanto ininfluente
  • Si dovrà invece valutare il grado umidità e il gradimento del paziente secondo il grado di umidità che viene variata aggiungendo acqua all’interno

 

risultati a tutt’oggi acquisiti

Dato che si tratta di patologia cronica l’ulcera flebostatica e quella ischemica non possono giungere ad una guarigione definitiva se non viene tolta la causa, si deve tendere allora ad una migliore qualità di vita, tutti i casi trattati hanno visto diminuire la secrezione (100%), migliorare la sintomatologia soggettiva (90%) mentre il miglioramento obiettivo si è visto nel 85 % dei casi. In questi si è notata una detersione della lesione e una riduzione dei diametri e uno spiccata evidenza del tessuto di granulazione dal terzo giorno di applicazione.

 

La Tipologia delle ulcere trattate fino ad ora è stata la seguente

 ulcere flebostatiche

 ulcere ischemiche in ASO + miste

 osteomieliti

 lesioni traumatiche

Ustioni

Microfratture

preparazioni a trapianti dermo-epidermici o lembi ricostruttivi.

O pazienti che avevano subito trapianti dermo-epidermici

 

Il dispositivo ULCOSAN ( mod. CID 700/A e modelli seguenti )   è presente  in alcuni Presidi Ospedalieri e Case di Cura private, e considerando la sua semplicità di utilizzo (la cura dei soggetti si può svolgere sia in ospedale sia tra le mura domestiche), è stato sviluppato un modello portatile semplificato definito  domiciliare, certificato anche esso dal Ministero della Salute. Tale modello può essere noleggiato direttamente dal paziente, il quale con l’ausilio di un familiare può provvedere alla propria terapia, tra la tranquillità delle pareti domestiche e con la continuità che solo tale facilità di applicazione permette.

Quest’esperienza sta producendo risultati molto positivi, sia dal punto di vista terapeutico, che da quello del gradimento del paziente, tutto ciò armonizzato con un bassissimo costo sociale, sia per il privato, sia per le strutture sanitarie.

 

Conclusioni.

               Dalla esperienza di questi anni riteniamo che l’utilizzo della camera distrettuale per ossigenoterapia per uso topico,  possa essere uno strumento utile, a basso costo e privo di controindicazioni per un numero rilevante di soggetti affetti da varie patologie ma in particolare per coloro che presentano lesioni devitalizzate degli arti inferiori. La facilità di applicazione e l’assenza di rischio nell’utilizzo, (la macchina è assolutamente indipendente dall’energia elettrica, ed il flusso di ossigeno da 3 a 5 LT. il minuto, non altera la percentuale dello stesso nell’ambiente) la rendono adatta alle più svariate applicazioni sia negli ospedali, negli ambulatori,  sia tra le pareti domestiche.