Noi continuiamo ad esplorare le patologie che possono favorire le lesioni trofiche degli arti inferiori. Chi c segue sa che abbiamo dato ampio spazio all’osteoporosi poichè collaboriamo con il Dott. Alessandro Francescon che è uno dei massimi esperti in osteoporosi. Gentilmente ci ha mandato i risultati emersi da uno studio al quale lui ha partecipato ed ha ricevuto l’encomio per l’impegno e i risultati ottenuti. Dati emersi da un’indagine sull’Osteoporosi Dott. Francescon Alessandro, Responsabile dell’ Ambulatorio di Osteoporosi – Solo tre i Centri partecipanti al Progetto Amico, nell’area che comprendeva quasi tutta la Provincia di Venezia e tutto il Friuli Venezia Giulia. Di questi, uno è stato quello per l’Osteoporosi condotto dal Dott. Francescon Alessandro nella Clinica “Rizzola” di San Donà di Piave. Tale Progetto Nazionale che ha visto coinvolti 100 Centri di Eccellenza di tutta Italia ha riscosso un notevole successo anche nella Clinica “Rizzola” in quanto, in poche ore, sono state esaurite tutte le visite gratuite messe a disposizione, tanto che per dare la possibilità ad altre persone di avere una Valutazione Clinica con esecuzione di Densitometria ossea ad Ultrasuoni di ultima generazione, si sono incrementati i posti messi a disposizione. Nel complesso sono state eseguite 34 visite, di cui 33 a pazienti di sesso femminile e 1 di sesso maschile; l’età dei pazienti era compresa tra i 34 e i 78 anni. La maggior parte delle persone che hanno usufruito del Progetto proveniva da San Donà di Piave (17 casi), i rimanenti, invece, provenivano da Comuni limitrofi. Si sono registrati, infatti, 6 casi provenienti da Musile di Piave, 3 casi provenienti da Eraclea, 2 da Noventa di Piave e Caorle e, infine, un caso per ciascuno dai seguenti Comuni: Jesolo , Quarto D’altino, S.Stino di Livenza, Venezia. Un dato interessante è stato che i pazienti si sono presentati spontaneamente alla visita e quasi tutti erano asintomatici, ma all’analisi presentavano indicazioni cliniche all’esecuzione della Densitometria ossea e/o importanti fattori di rischio per L’Osteoporosi. La maggior parte di essi eseguivano la valutazione per la prima volta. Si segnalano i più significativi fattori di rischio riscontrati: Menopausa precoce ( 3 casi), terapia cortisonica (2 casi), pregressa frattura vertebrale (2 casi), pregressa frattura calcaneare (1 caso), menopausa chirurgica (1 caso), pregressa neoplasia mammaria in terapia antiestrogenica (2 casi), ridotto apporto alimentare di calcio ( 2 casi), malassorbimento (1 caso), intolleranza al lattosio (1 caso), ipertiroidismo (1 caso), riscontro radiologico di rarefazione ossea alla testa dell’omero (1 caso), artrite reumatoide (1 caso) e polimialgia reumatica (1 caso). Nei rimanenti casi i pazienti non presentavano problematiche collegabili con l’Osteoporosi. Il progetto Amico- Settimana Nazionale dei disturbi osteoarticolari,alla sua prima edizione, è stato patrocinato dalle più importanti Società Scientifiche Italiane: SIOMMS, Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro, SIOT, Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, SIR, Società Italiana di Reumatologia, ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici, e FEDIOS, Federazione Italiana Osteoporosi e Malattie dello Scheletro. L’iniziativa prevedeva un’ indagine conoscitiva su un campione di medici e pazienti, in una settimana, in cui in Centri specializzati distribuiti su tutto il territorio Nazionale si effettuavano visite gratuite a favore dei cittadini che ne facevano richiesta. Lo scopo del Progetto era di fornire un aiuto a tutti coloro che soffrono di patologie osteoarticolari, diagnosticando tempestivamente eventuali malattie. Visto il successo dell’iniziativa, riscontrato anche su scala Nazionale, è molto probabile che tale Progetto sia riproposto anche il prossimo anno.

Abbiamo più volte scritto che la TVP , ovvero la tromboflebite profonda ma anche quella superficiale può essere causa a distanza di ulcere flebostatiche o ulcere venose Orbene vogliamo qui esporre i consigli per un protocollo per prevenire la TVP in vista di interventi chirurgici La trombo embolia venosa (TEV) è una patologia frequente che può portare al decesso pazienti ospedalizzati e per la quale esistono ben qualificati interventi di prevenzione. Sono oggi ben definiti e disponibili linee guida nazionali e internazionali in aiuto ai clinici per garantire la protezione dei pazienti ad alto rischio. La profilassi della TVP prese avvio negli anni 60 con l’adozione di procedure fisiche mirate a prevenire la stasi venosa agli arti inferiori ; negli anni 70 si assistette all’introduzione di metodi farmacologici e in particolar modo l’impiego delle eparine; negli anni 80 furono sviluppate le eparine a basso peso molecolare successivamente utilizzate nella pratica clinica. I risultati dello studio chiave concepito per valutare il grado di compliance alle linee guida sulla prevenzione della TVP sono stati recentemente pubblicati su e The Lancet. La TVP è stata valutata utilizzando le linee guida dell’America College of Chest Physicians. Si devono considerare 1) Fattori di rischio La valutazione del livello di rischio deve essere effettuata rilevando il seguenti fattori A) età B) obesità grave C) presenza di vene varicose D) pregressa trombo embolia venosa E) trombo figlia congenita o acquisita F) patologia neoplastica maligna G) presenza di patologie quali: infezioni gravi insufficienza cardiaca, infarto del miocardio o ictus recenti, malattie infiammatorie croniche dell’intestino, sindrome nefrosica, poli citemia, paraproteinemia, emoglobinuria parossistica notturna, insufficienza respiratoria. H) Abitudine al fumo. I) Assunzione di terapia ormonale estro progestinica. L) Gravidanza o puerperio. M) Presenza di catetere venosi centrali. N) Paresi arti inferiori e patologie che impediscono la mobilità degli arti inferiori 2) Classificazione del rischio A) rischio basso B) rischio moderato C) rischio alto D) rischio altissimo 3) Adozione delle misure preventive La profilassi individuale deve essere scelta tenendo conto dell’efficace dei rischi (in particolare di sanguinamento), delle preferenze dei pazienti, della loro compiace (autonomia motoria, livello di collaborazione, eccetera), delle contro indicazione delle singole metodica. In tutti i casi: A) è necessario programmare la mobilizzazione precoce dei pazienti anche attraverso esercizi per gli arti inferiori. B) È necessario assicurare tutti i pazienti una adeguata idratazione. C) Pazienti immobilizzati hanno maggiori difficoltà ad assumere liquidi: è necessario mettere in atto azioni opportune per assicurare loro una adeguata idratazione. Le linea guida sono disponibili sui seguenti siti Lazio sanità: www.asplazio.it Società Italiana di Chirurgia Vascolare and endovascolare: www.sicve.it Società Italiana di Diagnostica Vascolare: www.sidv.net Società Italiana di Angiologia e Ppatologia Vascolare: www.siapav.it Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani: www.acoi.it Chirurgia Generale: raccomandazioni 1) paziente a basso rischio (di età inferiore quarant’anni, esente da fattori di rischio aggiuntivo individuale) in occasione di procedure chirurgiche minori si raccomanda la semplice mobilizzazione precoce 2) paziente a rischio moderato uno) soggetti che devono essere sottoposte chirurgia non maggiori di età compresa tra i 40 sessant’anni o con fattori di rischio addizionale due) soggetti che devono essere sottoposte chirurgia maggiore di età inferiore quarant’anni in assenza di fattori di rischio addizionale si raccomanda l’impiego di profilassi con eparina basso peso molecolare nella misura relativa al peso corporeo e ai fattori di rischio. In alternativa si raccomanda profilassi meccanica nei casi in cui vi siano controindicazioni alla profilassi farmacologica. 3) Pazienti ad alto rischio uno) soggetti che devono essere sottoposte chirurgia maggiori di 60 anni due) pazienti che devono essere sottoposte chirurgia i portatori di fattori di rischio individuale addizionalii, anche di età inferiore ai 40. Si raccomanda profilassi con eparina basso peso molecolare in dosi superiore a 3000 unità di 4) paziente ad altissimo rischio (fattori multipli) si raccomanda che la profilassi farmacologica venga associata a profilassi meccanica pazienti ad altissimo rischio, ad esempio chirurgia oncologica, la profilassi farmacologica può essere proseguita dopo la dimissione. Raccomandazioni per la chirurgia laparoscopica l’impiego routinario della profilassi anche trombotica farmacologica nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica, non è indicato Si raccomanda la precoce mobilitazione postoperatorio dei pazienti sottoposti a procedura di chirurgia laparoscopica che hanno fattori di rischio aggiuntivi e che possono essere oi devono essere sottoposte profilassi con uno dei seguenti principi terapeutici: profilassi meccanica o eparina basso peso Per i pazienti in terapia con dicumaraloci: sospensione della terapia anticoagulante orale cinque giorni prima dell’intervento da sostituire con eparina basso peso molecolare a dosaggio terapeutico con un’ultima non somministrazione la sera precedente l’intervento chirurgico e ripresa della somministrazione 12 ore dopo l’intervento imbricandola con ili controllo iniziando alla seconda giornata postoperatoria fino al raggiungimento del range terapeutico ottimale Nei soggetti allergici intolleranti alla eparina basso peso molecolare si sostituisce con altre eparina basso peso molecolare iniziando sempre con gli stessi orari. Tutti gli Ospedali dovrebbero poi eseguire le seguenti direttivi A) Chek List Valutazione del rischio tromboembolico e monitoraggio B) Diagramma di flusso per la profilassi C) Compiti e Responsabilità SE vengono seguiti questi criteri la possibilità di un TVP sarà ridotto al minimo e quindi anche la possibilità di insorgenza di ulcere venose sarà ridotto al minimo

Vogliamo con questo articolo parlare della elastocmpresisone in quanto ha una importanza rilevante ma solo se eseguita razionalmente e sotto consiglio o sorveglianza sanitaria ( medica o paramedica) Trattiamo l’argomento in quanto è una delle terapia a volote solo complementare ma anche a volte l’unica terapia per le ulcere flebostatiche L’ulcera flebostatica riconosce come causa la stasi venosa e in parte linfatica. Tale stasi può prevenire da una insufficienza venosa superficiale o profonda. La stasi può trovare una soluzione in un trattamento chirurgico se la insufficienza venosa proviene da una insufficienza della grande safena e meno frequentemente della piccola safena o da perforanti alla gamba Ma non sempre è possibile applicare la terapia chirurgica per cause locali o generali. In questo caso la elastocompressione è un metodo utile che porta spesso vantaggi. Lo stesso dicansi quando la insufficienza venosa è di tipo profondo come esiti di trombosi o tromboflebiti Il bendaggio elastocompressivo ha effetti terapeutici sul macro e microcircolo in caso di insufficienza venosa cronica. Un bendaggio elastocompressivo provoca una riduzione del calibro venoso e dei reflussi patologici aumentando la velocità laminare del sangue refluo, riduce il sovraccarico valvolare, migliora il trasporto linfatico, riduce l’edema interstiziale. Per l’elastocompressione impiegheremo bende con una componente elastica predominante, tale da dare alla benda un allungamento fino al 140 % della sua lunghezza. Nei pazienti deambulanti in linea di massima è preferibile un bendaggio elastocontenitivo, confezionato con bende a corta estensibilità o addirittura senza elastico. Questo bendaggio che come quello elastocompressivo dovrà partire dalle teste metatarsali e arrivare almeno fino al cavo popliteo, Questo tipo di bendaggio trova impiego in pazienti che mantengono l’autonomia del cammino e può rimanere in sito per parecchi giorni. Si utilizzano sistemi di bendaggio multistrato, sfruttando bende medicate come quelle alla cumarina o all’ossido di zinco aventi effetti anti edemigeni e ristrutturanti per la pelle. Per questi tipi di bende contenenti pasta o colla occorrerà tenere presente l’effetto di accorciamento delle bende stesse nel momento in cui si essiccano. Pertanto, è sconsigliabile un bendaggio a spirale che rischierebbe di strozzare l’arto bendato. Utilizzare la tecnica a “cerniera”: mezzo giro avanti e mezzo indietro. Tipi di bende I bendaggi hanno proprie caratteristiche che li rendono adatti a svolgere particolari azioni terapeutiche, quindi a seconda del momento causale dovrà essere applicato il bendaggio più adatto . Per questo motivo dobbiamo distinguere diverse categorie di bende. 1. BENDE DI FISSAZIONE (fissano una medicazione, un catetere, un ago ad una parte del corpo). Son o anaelastiche . 2. BENDE DI SUPPORTO ·Bende tipo ideal; contengono il 65% di cotone e il 35% di poliammide .Hanno elastico nella tramatura ed orli cuciti che possono causare lacci di contenzione. Sono economiche
 · Bende ideal; rispettano le norme DIM 61232 perciò devono avere gli orli tessuti a bordo macchina, che non si sfilano e non causano lacci, ed inoltre devono contenere minimo 80% di cotone ed il restante materiale deve essere viscosa (fibra naturale). Queste bende, proprio per le loro caratteristiche possono essere utilizzate per bendaggi elastocompressivi leggeri.
 · Bende adesive. Sono sempre autoaderenti. La stoffa, che può essere elastica, è ricoperta da una massa adesiva (ossido di zinco, caucciù o polialcrato). Le bende all’ossido di zinco, autoaderenti, a corta estensibilità sono indicate per i bendaggi a lunga permanenza. 3. BENDE COMPRESSIVE Sono bende che provacano una pressione attraverso una tensione data dall’uso di appropriate bende. Le bende ad azione compressiva hanno diverse caratteristiche che ci permettono di utilizzarle in base alle caratteristiche del paziente e all’azione terapeutica che si vuole ottenere. Caratteristiche delle bende 1. Elasticità · Anaelastiche. Non sono estensibili. Offrono il miglior supporto durante il lavoro muscolare, cioè hanno un’alta pressione in attività e una bassa pressione a riposo. I bendaggi anaelastici vengono sempre eseguiti senza tensione.
· Mono elastiche solo in senso longitudinale per aggiunta di fili elastici nell’ordito. Bielastiche elastiche in senso longitudinale e trasversale per aggiunta di fili elastici sia all’ordito che alla trama 2. Estensibilità L’estensibilità è data dal rapporto tra la lunghezza della benda in tensione e la lunghezza della benda a riposo.
 · Corta estensibilità :estensibili dal 40 al 70 %, adatte a pazienti deambulanti. · Media estensibilità : estensibili dal 70 al 140%.Presentano una uguale pressione di riposo e di lavoro. · Lunga estensibilità: estensibili oltre il 140 %. Contengono fili di poliuretano e materiali elastici, di conseguenza sviluppano una elevata pressione a riposo. 3. Compressione La pressione di compressione è la pressione esercitata sul tessuto dalla benda compressiva. In genere viene misurata in mm hg e dipende dal tipo di benda e dal tipo di tensione data da chi la applica . Esistono pertanto bende a compressione:
· Leggera
· Media
· Forte Caratteristiche del bendaggio Può essere di tipo fisso (con bende all’ossido di zinco, adhesive che ha una durata di 5- 15 giorni e una guarigione nel 20%. dei casi
) Questo bendaggio ha un alto potere di ridurre l’edema però riducendo l’edema può ridurre la pressione del bendaggio Naturalmente ha scarso potere assorbente delle secrezioni
 e può portare alla macerazione della cute, con dermatite da contatto o irritativa
. Per tale motivo può emanare cattivo odore. Trova indicazione per edemi di diversa natura, ulcere con poco secreto, varicocoflebite
, mantenimento dopo T.V.P., infedemi e profilassi delle patologie venose in gravidanza
. Il bendaggio poi può essere mobile (con bende non adesive a corta estensibilità oppure bende non adesive a lunga estensibilità che hanno una durata di 12-48 ore e hanno una efficacia essere limitata dalla facile dislocazione delle bende.) Può essere uttile in caso siano necessari frequenti accessi alla ferita
 e quindi si può utilizzare per ulcere con produzione di essudato
, nella fase iniziale del trattamento dell’edema
e prevenzione della T.V.P. Il bendaggio può infne essere di tipo multistrato (fino a quattro strati utilizzando bende sovrapposte di vario tipo)
.Garantisce una compressione sostenuta, assicurando una pressione di circa 40 mm hg alla caviglia ,decrescente a 17 mm hg al ginocchio. Si può lasciare in situ fino a 7 giorni. Per la sua composizione assorbe in modo sufficiente per garantire il controllo dell’essudato fino ad una settimana senza necessità di cambiare il bendaggio. E’ controindicato in caso di microangiopatia diabetica in stato avanzato o patologia arteriosa con indice ABI inferiore a 0,8.
 Il bendaggio : modalità di confezionamento La terapia elastocmpressiva ha grande importanza e può essere molto utile ma deve seguire delle regole. Bisogna scegliere la benda giusta per la patologia in atto . La compressione deve essere crescente e non bisogna creare delle pieghe che possono favorire l’insorgenza di lesioni da decubito. Bisogna essere uniformi nel bendaggio in ogni segmento. Quando si f ail pendaggio l’arto deve essere sollevato di 45-60 ° e il piede va tenuto a 90° e non si deve impederne il movimento. La benda deve essere fissata intorno alla parte distale del piede con un doppio giro, quindi avvolta a spirale fin sopra la caviglia, per poi ritornare a coprire il tallone; la fasciatura continua lungo la gamba con ogni giro che copre la metà del giro precedente. E’ molto importante includere il tallone nella fasciatura per evitare l’effetto emostatico della caviglia con conseguente edema del piede. Le calze elastiche Al giorno d’oggi le bende sono quasi sempre sostituire con delle calze per problem di tempo e praticità e di facilità di uso. Distinguiamo tre tipi di calze elastiche:
 Preventive
· Antitrombo
· Terapeutiche
 Le calze agiscono attraverso una compressione predeterminata della fibra elastica . Si deve prima misurare il diametro (all’altezza della caviglia e del cavo popliteo) e la lunghezza della gamba a seconda del tipo di calza da impiegare. Calze preventive Si misurano in DEN ,ossia il calibro della fibra elastica con cui vengono intessute. Distinguiamo 3 tipi di calze: (40 DEN, 70 DEN ,140 DEN ) con una pressione che va dai 12 ai 18 mm hg. Il loro uso è a scopo preventive e quindi in assenza di patologia e la loro classe è data dai fattori di rischio per tipo di possibile patologia. Calze antitrombo Molto usate nel period postoperatorio a secondo protocolli di Ospedali o Reparti di Chirurgia. Esse hanno lo scopo o la funzione di prevenire la trombosi venosa profonda. Vengono indossate prima dell’intervento e rimosse alla piena mobilizzazione o alla dimnissione. Determinano una compressione di 18 mm hg. Calze terapeutiche Si misurano in mm hg e sono suddivise in 4 categorie o classi (K).
 · Classe 1 = 15 – 21 mm hg
 · Classe 2 = 23 – 32 mm hg
 · Classe 3 = 34 – 46 mm hg
 · Classe 4 = > 49 mm hg

. La calza deve essere indossata al mattino, prima della comparsa dell’edema, e mantenuta il più a lungo possibile, ma vanno rimosse durante il riposo notturno, perché la riduzione del tono muscolare determina una ridotta protezione dalla compressione.